L'abbigliamento del paziente. Devo fare una radiografia, cosa mi metto?

Ha destato un certo scalpore nei giorni scorsi un annuncio, comparso in un ambulatorio ginecologico pugliese, in cui si esortava le pazienti a presentarsi alla visita indossando gonna e autoreggenti. L'annuncio ha suscitato, da un lato, la pruderie maschile, quel genere di morbosità un po' (assurdamente) invidiosa nei confronti del ginecologo che esercita un mestiere che si fantastica più intimo che clinico; dall'altro, lamentele altrettanto superficiali da parte di donne irritate non dal consiglio - ritenuto giusto - ma dall'averlo esposto in maniera pubblica e troppo imperativa.

Dunque mi veniva in mente che anche i pazienti che devono sottoporsi (ovviamente parliamo di esami su prenotazione, non di urgenze) a esami radiologici potrebbero beneficiare di alcuni consigli sull'abbigliamento da indossare per rendere più agevole l'esame; senza tuttavia che questi suggerimenti siano considerati imposizioni o intromissioni in una sfera personale come quella della scelta del vestiario.

Come regola generale, bisognerebbe comprendere questo: la cosa più opportuna, quando si tratta di utilizzare delle radiazioni, sarebbe eliminare qualunque possibile fonte di artefatti per ottenere una immagine diagnostica ottimale. L'abbigliamento, e qualunque altro oggetto "estraneo" rispetto al corpo del paziente, frapposto fra il punto di emissione dei fotoni x e il punto in cui questi vengono captati per formare l'immagine, può costituire una importante fonte di artefatti, ovvero di errori; si tratta di errori che possono condizionare la valutazione dell'immagine da parte del radiologo, rendendo l'immagine inutilizzabile, costringendo il tecnico a ripetere l'esame (con aumento di dose per il paziente) oppure, peggio ancora, portando a errori diagnostici, con tutte le conseguenze del caso. Dunque la cosa migliore, in generale, sarebbe, ed è, spogliare il paziente completamente, almeno nelle parti del corpo da esaminare.
Possibili fonti di artefatto si celano dappertutto: una volta, mentre facevo pratica in densitometria, fui rimproverato dal tecnico che mi supervisionava perchè non mi accorsi della presenza di un fiorellino metallico sugli slip di una paziente, che poteva influire pesantemente sul risultato dell'esame. Avrei dovuto essere più attento, controllare e in quel caso far togliere tutti gli abiti nella parte in esame.
Per quale motivo questo spesso non viene fatto?
I motivi sono principalmente due: il pudore del paziente - e il timore del tecnico radiologo di mettere a disagio il paziente; e questioni di velocità, di tempi, perchè, soprattutto pazienti anziani o poco collaboranti, possono aver bisogno di un tempo considerevole per spogliarsi e rivestirsi.
Per questo si giunge a soluzioni di compromesso, sulle quali un po' si basano anche questi consigli.

Le cose cambiano molto, in realtà, a seconda della metodica diagnostica e del segmento corporeo da esaminare.
Il caso estremo, e più particolare, è quello della risonanza magnetica: in risonanza magnetica è prescritta, in generale, praticamente la nudità assoluta, essendo permesso unicamente l'uso di un camice monouso (fornito in loco) e degli slip (purchè non contenenti parti metalliche). Il paziente, per ragioni di sicurezza, viene fatto completamente spogliare PRIMA di accedere alla sala del magnete, e devono essere eliminati anche monili, orologi, piercing, qualunque oggetto che possa essere in qualunque misura attratto dal campo magnetico comportando quindi rischi per l'incolumità fisica del paziente (ricordando che il campo magnetico è SEMPRE attivo).

All'estremo opposto, direi, si situano gli esami di medicina nucleare; in questo caso, anche a causa della bassa risoluzione spaziale che si può ottenere in questi esami, in particolare nel caso delle scintigrafie, i problemi relativi a piccolissimi oggetti metallici possono essere trascurati, e quindi non è necessario controllare minuziosamente l'abbigliamento del paziente o farlo spogliare più di tanto. Senza dubbio si fanno eliminare sempre - se presenti nell'area da esaminare - cinture, chiavi e portamonete presenti nelle tasche, e altri oggetti metallici ingombranti; un particolare a cui fare molta attenzione sono i fazzolettini.
Una particolarità infatti della medicina nucleare è questa: è il paziente stesso a ricevere un farmaco radioattivo, prima dell'inizio dell'esame; egli diventa così la sorgente stessa delle radiazioni che saranno utilizzate per formare l'immagine diagnostica. Il farmaco viene tuttavia rilasciato anche per le fisiologiche vie di escrezione; ad esempio con lacrime, muco o sudore, che, trasferiti su un fazzolettino tenuto nella tasca dal paziente, possono produrre significativi artefatti durante l'esame. Dunque buttate i fazzolettini prima di stendervi sotto la gammacamera (e fate attenzione quando il tecnico vi manderà, probabilmente, a svuotare la vescica prima di iniziare l'esame...anche la pipì è radioattiva, in quel caso, perciò un po' di accortezza in più sarà necessaria).

Nel mezzo ci sono le altre tipologie di esame.
Dicevamo della densitometria: essa, generalmente, si effettua su soggetti di sesso femminile, e le parti da esaminare sono relative alla zona lombare e pelvica, quindi, come dicevamo prima, sarà necessario, in sostanza, invitare la paziente a scoprire la zona interessata rimanendo esclusivamente con gli slip (sarà sufficiente abbassare gonna o pantaloni a metà coscia e sollevare parzialmente la maglia fino all'altezza del diaframma). Non indossate slip contenenti parti metalliche, però :-)

Per la mammografia, altro esame specificamente destinato alle donne, è importante sottolineare che si tratta di un esame caratterizzato da elevatissima risoluzione spaziale; per questo, oltre naturalmente a denudare completamente la parte in esame, si consiglia alle pazienti di non utilizzare alcun tipo di crema, profumo o lozione nelle aree da esaminare (fra cui rientra anche il cavo ascellare), perchè potrebbero essere esse stesse fonte di minimi artefatti, capaci di condizionare la valutazione dell'esame. Per velocizzare l'esame, si consiglia di non indossare abiti interi, altrimenti per liberare la parte superiore del corpo sarà necessario spogliarsi completamente.

Per quanto riguarda la TC, le esigenze variano in base alla parte del corpo da esaminare. Qualunque abbigliamento, in TC, può provocare artefatti importanti, e anche minime parti metalliche, un piccolo bottone o una monetina rimasta in una tasca, possono costringere alla ripetizione dell'esame. Per questo la parte interessata va in ogni caso liberata da indumenti. Ovviamente è presente in genere uno spogliatoio e il paziente ha il tempo per prepararsi anche perchè, spesso, è necessario l'utilizzo del mezzo di contrasto e quindi una ulteriore fase di preparazione, svolta dall'infermiere, in cui viene predisposto l'accesso venoso ( in questo senso si consiglia l'uso di indumenti che facilitino l'accesso alle braccia da parte dell'infermiere).
Dunque per la TC il consiglio, in generale, è più che altro quello di indossare abiti comodi da togliere e da indossare nuovamente: se non altro per eliminare una ulteriore fonte di stress in una situazione che è spesso già ansiogena e stressante per altri motivi, soprattutto per i pazienti in condizioni fisiche peggiori o più anziani.

Veniamo infine agli esami radiologici tradizionali, cominciando dal più comune: la classica radiografia del torace, esame fin troppo facilmente prescritto anche per la sua bassissima dose di radiazioni.
Ogni tanto si legge su internet qualche domanda del genere, soprattutto proveniente da (presunte) ragazze giovani colte da improvvisi attacchi di pudicizia: per fare la radiografia bisogna spogliarsi?
Ero anche io piuttosto in difficoltà, le prime volte in cui mi trovavo a dover chiedere a delle pazienti, in particolare giovani, di spogliarsi per una radiografia del torace; d'altra parte, professionalmente la cosa più opportuna da fare, come detto, sarebbe far denudare completamente la zona in esame.
In genere si opta per un compromesso, tuttavia, per rispettare il pudore della paziente; il consiglio quindi è di indossare una maglietta bianca semplicissima, senza componenti metalliche, pajette o scritte (anche le scritte potrebbero contenere inchiostri o elementi capaci di generare artefatti!) sotto gli abiti. Il reggiseno (e catenine, ciondoli etc.) andrà inevitabilmente tolto, ma quasi sicuramente il tecnico concederà alla paziente di tenere la maglietta durante l'esecuzione dell'esame.
Negli esami che riguardano il rachide vertebrale, l'addome o la zona del bacino, è inevitabile richiedere al paziente anche di liberare la parte inferiore del tronco dagli abiti; in questo caso quindi è consigliabile di indossare abiti che siano comodi da abbassare o togliere, a seconda dei casi, e in questo caso è probabile che anche l'eventuale maglietta bianca possa essere fatta sollevare o togliere del tutto, per permettere al paziente di valutare, ad es., il perfetto allineamento della colonna e la corretta collimazione del fascio. Se non è strettamente indispensabile, è meglio evitare di indossare fasce o altri indumenti contenitivi, che sarà necessario togliere durante l'esecuzione dell'esame perchè, ovviamente, contenenti gancetti metallici, zip o altre possibili fonti di artefatti.
Ci sono poi gli esami degli arti inferiori. Per un esame delle anche o del femore, è necessario spogliare la parte in esame, e poichè sono necessarie proiezioni differenti, è preferibile eliminare qualunque indumento che ostacoli il movimento dell'arto (dunque togliere i pantaloni e non semplicemente abbassarli); per quanto riguarda il ginocchio, invece, se il paziente indossa indumenti molto comodi (per le donne, la gonna) è possibile eseguire l'esame semplicemente sollevando l'indumento oltre il limite dell'articolazione, senza la necessità di far spogliare il paziente.
Non mi soffermerò sull'esame della caviglia e del piede....se non per ricordare che anche il tecnico è un essere umano dotato di olfatto, dunque vi ricordate tutti di indossare biancheria e calze pulite, vero? Se possibile...

Insomma: alla fine la regola generale dovrebbe essere, a beneficio di tutti, indossare abiti comodi, semplici da togliere e rimettere. Sembra una banalità, eppure per molti motivi questo non accade....ho visto pazienti rischiare di farsi male da soli, per l'ansia di togliersi in fretta tutto o di indossare velocemente un inopportuno numero di abiti. Soprattutto, bisognerebbe ricordarsi, come anche nel caso del ginecologo di cui sopra, che il tecnico radiologo è interessato non a come apparite, ma a come siete fatti dentro. Quando un tecnico radiologo inizia a guardarvi - mentre entrate nella sala diagnostica - sta già pensando a come posizionarvi, a come far risaltare al meglio...non il vostro aspetto esteriore, ma l'organo o il segmento corporeo da esaminare. Per questo, anche la richiesta di spogliarsi, entro i limiti suddetti (e posta con il necessario tatto), è dettata esclusivamente da ragioni professionali - ed è a tutto beneficio del paziente stesso, in quanto consente di ridurre al minimo il rischio di ripetizione dell'esame o di errore.

Piuttosto, quando vi sarete spogliati nel modo richiesto dal tecnico, è diritto del paziente esigere - se la metodica di esame ne consente l'uso - gli opportuni dispositivi di radioprotezione da indossare per proteggere le zone più radiosensibili del corpo....

Quando il tecnico di radiologia cura i pazienti.

C'è una specialità che a mio avviso è sottovalutata, in Italia, fra quelle a cui può dedicarsi un tecnico di radiologia; altrove, al contrario, è possibile addirittura specializzarsi in modo esclusivo per questa mansione, con una formazione dedicata e perfino salari e carriere lavorative differenziate.
Si tratta del ruolo del tecnico in radioterapia, che si differenzia notevolmente dalle altre attività svolte da un tecnico radiologo innanzitutto per un elemento evidente: in questo caso il tecnico svolge in prima persona e attivamente una procedura terapeutica, curativa sul paziente, utilizzando le radiazioni non (solo) per fare diagnosi, ma anche per ottenere una guarigione o un miglioramento delle condizioni del paziente.

Parlare di radioterapia significa occuparsi di pazienti oncologici, pazienti che sono costretti ad affrontare una patologia particolarmente grave, rispetto alla quale solo negli ultimi decenni la medicina sta fornendo risposte terapeutiche adeguate, che in molti casi possono essere anche completamente curative. La radioterapia, fra le terapie attualmente disponibili per la cura dei tumori, riveste un ruolo crescente, perchè lo sviluppo delle tecniche e degli strumenti a disposizione dell'oncologo radioterapista permette di offrire trattamenti sempre più mirati e differenziati a seconda del tipo, della sede e della gravità del tumore; un vantaggio significativo della radioterapia, inoltre, oltre alla versatilità, è la sua rapidità di esecuzione e la limitatissima, o del tutto assente, invasività del trattamento, che con le più recenti tecniche permette anche di minimizzare gli effetti collaterali della cura.

Nella mia limitata esperienza, ho constatato che il tecnico di radioterapia non sempre è consapevole del valore che riveste il suo ruolo e la sua competenza all'interno dell'iter terapeutico del paziente. Anche per questa constatazione ho ritenuto di occuparmi nella mia tesi di laurea proprio di radioterapia, analizzando alcuni aspetti dell'evoluzione tecnica di questa metodica,collegando questa evoluzione al necessario cambiamento del ruolo e delle competenze richieste al tecnico di radiologia in radioterapia.

Senza voler entrare in troppi dettagli tecnici, che mi riservo di analizzare in successivi post sull'argomento: cosa fa concretamente il tecnico di radiologia che lavora in una unità operativa di radioterapia?

Il tecnico di radiologia, in sintesi, è materialmente l'esecutore del trattamento. Pur essendo il trattamento pianificato dal medico radioterapista in collaborazione col fisico sanitario, il tecnico è in ultima analisi colui che concretamente dovrà garantire l'idonea, effettiva ed efficace applicazione della terapia così come essa è stata immaginata e sviluppata nella fase di "planning". 

Anche in questo caso, come in tutte le procedure affidate al tecnico di radiologia, la fase di esecuzione vera e propria, ovvero quella in cui il tecnico preme il fatidico "pulsante" dando il via all'erogazione delle radiazioni, rappresenta in realtà, sia qualitativamente che quantitativamente, un aspetto minimale del complessivo lavoro del tecnico.

Pur limitandoci al momento dell'applicazione del trattamento, infatti (in realtà il tecnico di radioterapia partecipa anche ad altre fasi dell'elaborazione del trattamento e della gestione degli strumenti tecnici a lui affidati ), il tecnico è infatti innanzitutto colui che direttamente accoglie il paziente all'interno del bunker dove si svolge il trattamento. Poichè le applicazioni di un trattamento di radioterapia possono essere numerose, svolgendosi normalmente quotidianamente o quasi, nell'arco di un periodo di più settimane, il tecnico costruire una vera e propria relazione di aiuto col paziente, un rapporto che può comportare anche aspetti psicologici diversificati a seconda delle condizioni e della capacità del tecnico di sviluppare un rapporto, per quanto limitato, di empatia con ogni singola persona. Il tecnico ha così anche l'opportunità di conoscere quotidianamente l'evoluzione di eventuali sintomi o effetti collaterali della terapia, e quindi può segnalare l'emergere di nuove problematiche tempestivamente al medico radioterapista o inviare il paziente a una visita urgente presso lo stesso, svolgendo così un ruolo per così dire di "sentinella" rispetto all'andamento della terapia. E' evidente che questo ruolo comporta anche una quotidiana esposizione del tecnico a bisogni e richieste pressanti anche di tipo psicologico, che possono produrre anche un forte stress o sindromi come quella del burn-out, tipiche di chi lavora in condizioni che lo espongono a relazioni di aiuto con soggetti affetti da patologie particolarmente gravi.

In passato il ruolo più importante del tecnico in radioterapia era quello più strettamente pratico, manuale: predisporre (cosa che in passato richiedeva anche con un vero e proprio lavoro "artigianale" personalizzato), i presidi per posizionare o immobilizzare il paziente, adeguare al singolo paziente l'acceleratore lineare e il lettino e approntare tutto ciò che è concretamente necessario per eseguire l'applicazione.

Con lo sviluppo degli acceleratori lineari più recenti e delle metodiche di verifica della posizione del paziente in tempo reale (o quasi), come nella IGRT (radioterapia guidata dalle immagini ) o nella radioterapia 4D (che è basata sul concetto di adattare l'erogazione della terapia ai movimenti fisiologici della lesione durante l'erogazione del fascio radiante, ad esempio mediante il controllo della respirazione tramite sistema di gating), a mio avviso il ruolo fondamentale del tecnico diviene quello di assicurare la migliore compliance possibile del paziente durante l'esecuzione della terapia. Rassicurando il paziente, ottenendo la sua collaborazione e meglio ancora favorendo un vero e proprio stato di rilassamento da parte del paziente, si riduce infatti al minimo il rischio che il paziente compia movimenti eccessivi, anche fisiologici (si pensi all'accelerazione del respiro nei soggetti ansiosi), durante il trattamento stesso, cosa che comporterebbe il rischio di non irradiare nella maniera più efficace la lesione o di dover sospendere il trattamento per evitare tossicità agli organi sani circostanti. Inoltre, anche la fase di posizionamento e di contenzione fisica del paziente, con l'utilizzo dei vari ausili destinati a questo scopo, risulta non solo agevolata e velocizzata, ma anche meglio eseguita - a tutto vantaggio della precisione del trattamento - laddove il paziente comprende ciò che sta avvenendo e sviluppa una relazione di fiducia con l'operatore tecnico che si occupa della terapia.

Anche se ho voluto evidenziare questi aspetti più "psicologici" del lavoro del tecnico di radioterapia, che ritengo ancora poco compresi e sottovalutati, non posso evitare di segnalare che fra tutte le specialità questa è probabilmente quella che in tempi recenti ha vissuto la maggior evoluzione per quel che riguarda gli aspetti informatici e tecnologici, e quindi quella che ha richiesto una maggiore evoluzione anche delle competenze più direttamente tecniche di tutti gli operatori coinvolti, e in primo luogo del TSRM.

Mi addentrerò in futuro in esempi più precisi di questa evoluzione; ne segnalo qui solo uno, relativo a uno dei sistemi che sono in grado di controllare in tempo reale gli spostamenti della lesione e quindi adattare l'erogazione del fascio per ottenere la massima precisione e quindi la massima efficacia della terapia con la minor tossicità possibile. Mi riferisco al sistema Calypso, che si basa su dei piccoli "beacons", dei transponders passivi che vengono posizionati dal medico direttamente nella lesione da trattare; tali transponders, eccitati da bobine ricetrasmittenti esterne mediante un segnale di radiofrequenza, permettono di localizzare continuamente la lesione e i suoi movimenti come un vero e proprio sistema di Gps per il corpo. L'utilizzo di un sistema di questo tipo comporta, dal punto di vista tecnico, notevoli complessità sia di predisposizione fisica e di controllo della qualità di tutti i componenti, sia relative alle impostazioni dei parametri nei necessari per conseguire il miglior risultato tecnico possibile a seconda del paziente e del trattamento da eseguire. Si tratta quindi di conoscere perfettamente il funzionamento di questi apparati tecnici, e anche dei software che ne mediano e permettono l'utilizzo effettivo; per quanto complessi, questi apparecchi non possono essere utilizzati senza delle competenze specifiche che ne garantiscano l'efficacia, e anzi, potrebbero andare a detrimento del trattamento se utilizzati nel modo scorretto (proprio perchè questi sistemi comportano una dipendenza sempre più elevata da un insieme sempre più diversificato e complesso di apparati tecnici e informatici).

Mi auguro in futuro di poter lavorare in una unità di radioterapia perchè dal punto di vista del tecnico è quella che offre, a mio avviso, le sfide e le opportunità più appassionanti: sia dal punto di vista umano, che dal punto di vista delle competenze, richiedendo un continuo percorso di crescita e di arricchimento professionale.