L'abbigliamento del paziente. Devo fare una radiografia, cosa mi metto?

Ha destato un certo scalpore nei giorni scorsi un annuncio, comparso in un ambulatorio ginecologico pugliese, in cui si esortava le pazienti a presentarsi alla visita indossando gonna e autoreggenti. L'annuncio ha suscitato, da un lato, la pruderie maschile, quel genere di morbosità un po' (assurdamente) invidiosa nei confronti del ginecologo che esercita un mestiere che si fantastica più intimo che clinico; dall'altro, lamentele altrettanto superficiali da parte di donne irritate non dal consiglio - ritenuto giusto - ma dall'averlo esposto in maniera pubblica e troppo imperativa.

Dunque mi veniva in mente che anche i pazienti che devono sottoporsi (ovviamente parliamo di esami su prenotazione, non di urgenze) a esami radiologici potrebbero beneficiare di alcuni consigli sull'abbigliamento da indossare per rendere più agevole l'esame; senza tuttavia che questi suggerimenti siano considerati imposizioni o intromissioni in una sfera personale come quella della scelta del vestiario.

Come regola generale, bisognerebbe comprendere questo: la cosa più opportuna, quando si tratta di utilizzare delle radiazioni, sarebbe eliminare qualunque possibile fonte di artefatti per ottenere una immagine diagnostica ottimale. L'abbigliamento, e qualunque altro oggetto "estraneo" rispetto al corpo del paziente, frapposto fra il punto di emissione dei fotoni x e il punto in cui questi vengono captati per formare l'immagine, può costituire una importante fonte di artefatti, ovvero di errori; si tratta di errori che possono condizionare la valutazione dell'immagine da parte del radiologo, rendendo l'immagine inutilizzabile, costringendo il tecnico a ripetere l'esame (con aumento di dose per il paziente) oppure, peggio ancora, portando a errori diagnostici, con tutte le conseguenze del caso. Dunque la cosa migliore, in generale, sarebbe, ed è, spogliare il paziente completamente, almeno nelle parti del corpo da esaminare.
Possibili fonti di artefatto si celano dappertutto: una volta, mentre facevo pratica in densitometria, fui rimproverato dal tecnico che mi supervisionava perchè non mi accorsi della presenza di un fiorellino metallico sugli slip di una paziente, che poteva influire pesantemente sul risultato dell'esame. Avrei dovuto essere più attento, controllare e in quel caso far togliere tutti gli abiti nella parte in esame.
Per quale motivo questo spesso non viene fatto?
I motivi sono principalmente due: il pudore del paziente - e il timore del tecnico radiologo di mettere a disagio il paziente; e questioni di velocità, di tempi, perchè, soprattutto pazienti anziani o poco collaboranti, possono aver bisogno di un tempo considerevole per spogliarsi e rivestirsi.
Per questo si giunge a soluzioni di compromesso, sulle quali un po' si basano anche questi consigli.

Le cose cambiano molto, in realtà, a seconda della metodica diagnostica e del segmento corporeo da esaminare.
Il caso estremo, e più particolare, è quello della risonanza magnetica: in risonanza magnetica è prescritta, in generale, praticamente la nudità assoluta, essendo permesso unicamente l'uso di un camice monouso (fornito in loco) e degli slip (purchè non contenenti parti metalliche). Il paziente, per ragioni di sicurezza, viene fatto completamente spogliare PRIMA di accedere alla sala del magnete, e devono essere eliminati anche monili, orologi, piercing, qualunque oggetto che possa essere in qualunque misura attratto dal campo magnetico comportando quindi rischi per l'incolumità fisica del paziente (ricordando che il campo magnetico è SEMPRE attivo).

All'estremo opposto, direi, si situano gli esami di medicina nucleare; in questo caso, anche a causa della bassa risoluzione spaziale che si può ottenere in questi esami, in particolare nel caso delle scintigrafie, i problemi relativi a piccolissimi oggetti metallici possono essere trascurati, e quindi non è necessario controllare minuziosamente l'abbigliamento del paziente o farlo spogliare più di tanto. Senza dubbio si fanno eliminare sempre - se presenti nell'area da esaminare - cinture, chiavi e portamonete presenti nelle tasche, e altri oggetti metallici ingombranti; un particolare a cui fare molta attenzione sono i fazzolettini.
Una particolarità infatti della medicina nucleare è questa: è il paziente stesso a ricevere un farmaco radioattivo, prima dell'inizio dell'esame; egli diventa così la sorgente stessa delle radiazioni che saranno utilizzate per formare l'immagine diagnostica. Il farmaco viene tuttavia rilasciato anche per le fisiologiche vie di escrezione; ad esempio con lacrime, muco o sudore, che, trasferiti su un fazzolettino tenuto nella tasca dal paziente, possono produrre significativi artefatti durante l'esame. Dunque buttate i fazzolettini prima di stendervi sotto la gammacamera (e fate attenzione quando il tecnico vi manderà, probabilmente, a svuotare la vescica prima di iniziare l'esame...anche la pipì è radioattiva, in quel caso, perciò un po' di accortezza in più sarà necessaria).

Nel mezzo ci sono le altre tipologie di esame.
Dicevamo della densitometria: essa, generalmente, si effettua su soggetti di sesso femminile, e le parti da esaminare sono relative alla zona lombare e pelvica, quindi, come dicevamo prima, sarà necessario, in sostanza, invitare la paziente a scoprire la zona interessata rimanendo esclusivamente con gli slip (sarà sufficiente abbassare gonna o pantaloni a metà coscia e sollevare parzialmente la maglia fino all'altezza del diaframma). Non indossate slip contenenti parti metalliche, però :-)

Per la mammografia, altro esame specificamente destinato alle donne, è importante sottolineare che si tratta di un esame caratterizzato da elevatissima risoluzione spaziale; per questo, oltre naturalmente a denudare completamente la parte in esame, si consiglia alle pazienti di non utilizzare alcun tipo di crema, profumo o lozione nelle aree da esaminare (fra cui rientra anche il cavo ascellare), perchè potrebbero essere esse stesse fonte di minimi artefatti, capaci di condizionare la valutazione dell'esame. Per velocizzare l'esame, si consiglia di non indossare abiti interi, altrimenti per liberare la parte superiore del corpo sarà necessario spogliarsi completamente.

Per quanto riguarda la TC, le esigenze variano in base alla parte del corpo da esaminare. Qualunque abbigliamento, in TC, può provocare artefatti importanti, e anche minime parti metalliche, un piccolo bottone o una monetina rimasta in una tasca, possono costringere alla ripetizione dell'esame. Per questo la parte interessata va in ogni caso liberata da indumenti. Ovviamente è presente in genere uno spogliatoio e il paziente ha il tempo per prepararsi anche perchè, spesso, è necessario l'utilizzo del mezzo di contrasto e quindi una ulteriore fase di preparazione, svolta dall'infermiere, in cui viene predisposto l'accesso venoso ( in questo senso si consiglia l'uso di indumenti che facilitino l'accesso alle braccia da parte dell'infermiere).
Dunque per la TC il consiglio, in generale, è più che altro quello di indossare abiti comodi da togliere e da indossare nuovamente: se non altro per eliminare una ulteriore fonte di stress in una situazione che è spesso già ansiogena e stressante per altri motivi, soprattutto per i pazienti in condizioni fisiche peggiori o più anziani.

Veniamo infine agli esami radiologici tradizionali, cominciando dal più comune: la classica radiografia del torace, esame fin troppo facilmente prescritto anche per la sua bassissima dose di radiazioni.
Ogni tanto si legge su internet qualche domanda del genere, soprattutto proveniente da (presunte) ragazze giovani colte da improvvisi attacchi di pudicizia: per fare la radiografia bisogna spogliarsi?
Ero anche io piuttosto in difficoltà, le prime volte in cui mi trovavo a dover chiedere a delle pazienti, in particolare giovani, di spogliarsi per una radiografia del torace; d'altra parte, professionalmente la cosa più opportuna da fare, come detto, sarebbe far denudare completamente la zona in esame.
In genere si opta per un compromesso, tuttavia, per rispettare il pudore della paziente; il consiglio quindi è di indossare una maglietta bianca semplicissima, senza componenti metalliche, pajette o scritte (anche le scritte potrebbero contenere inchiostri o elementi capaci di generare artefatti!) sotto gli abiti. Il reggiseno (e catenine, ciondoli etc.) andrà inevitabilmente tolto, ma quasi sicuramente il tecnico concederà alla paziente di tenere la maglietta durante l'esecuzione dell'esame.
Negli esami che riguardano il rachide vertebrale, l'addome o la zona del bacino, è inevitabile richiedere al paziente anche di liberare la parte inferiore del tronco dagli abiti; in questo caso quindi è consigliabile di indossare abiti che siano comodi da abbassare o togliere, a seconda dei casi, e in questo caso è probabile che anche l'eventuale maglietta bianca possa essere fatta sollevare o togliere del tutto, per permettere al paziente di valutare, ad es., il perfetto allineamento della colonna e la corretta collimazione del fascio. Se non è strettamente indispensabile, è meglio evitare di indossare fasce o altri indumenti contenitivi, che sarà necessario togliere durante l'esecuzione dell'esame perchè, ovviamente, contenenti gancetti metallici, zip o altre possibili fonti di artefatti.
Ci sono poi gli esami degli arti inferiori. Per un esame delle anche o del femore, è necessario spogliare la parte in esame, e poichè sono necessarie proiezioni differenti, è preferibile eliminare qualunque indumento che ostacoli il movimento dell'arto (dunque togliere i pantaloni e non semplicemente abbassarli); per quanto riguarda il ginocchio, invece, se il paziente indossa indumenti molto comodi (per le donne, la gonna) è possibile eseguire l'esame semplicemente sollevando l'indumento oltre il limite dell'articolazione, senza la necessità di far spogliare il paziente.
Non mi soffermerò sull'esame della caviglia e del piede....se non per ricordare che anche il tecnico è un essere umano dotato di olfatto, dunque vi ricordate tutti di indossare biancheria e calze pulite, vero? Se possibile...

Insomma: alla fine la regola generale dovrebbe essere, a beneficio di tutti, indossare abiti comodi, semplici da togliere e rimettere. Sembra una banalità, eppure per molti motivi questo non accade....ho visto pazienti rischiare di farsi male da soli, per l'ansia di togliersi in fretta tutto o di indossare velocemente un inopportuno numero di abiti. Soprattutto, bisognerebbe ricordarsi, come anche nel caso del ginecologo di cui sopra, che il tecnico radiologo è interessato non a come apparite, ma a come siete fatti dentro. Quando un tecnico radiologo inizia a guardarvi - mentre entrate nella sala diagnostica - sta già pensando a come posizionarvi, a come far risaltare al meglio...non il vostro aspetto esteriore, ma l'organo o il segmento corporeo da esaminare. Per questo, anche la richiesta di spogliarsi, entro i limiti suddetti (e posta con il necessario tatto), è dettata esclusivamente da ragioni professionali - ed è a tutto beneficio del paziente stesso, in quanto consente di ridurre al minimo il rischio di ripetizione dell'esame o di errore.

Piuttosto, quando vi sarete spogliati nel modo richiesto dal tecnico, è diritto del paziente esigere - se la metodica di esame ne consente l'uso - gli opportuni dispositivi di radioprotezione da indossare per proteggere le zone più radiosensibili del corpo....

Dormire insieme significa anche scambiarsi radiazioni, ma non tutte le radiazioni vengono per nuocere.

Il titolo di questo blog, "La radiazione che fa bene", allude a un discorso che ci è stato più volte ripetuto, durante il corso di studi; ovvero al fatto che, pur essendo necessario sicuramente maneggiare con cautela e prudenza le radiazioni utilizzate in diagnostica, e in particolare ridurre al minimo la dose di radiazioni che il paziente finisce per assorbire, bisogna pur sempre tener presente che le radiazioni utilizzate in maniera appropriata in radiologia fanno bene, ovvero sono necessarie per studiare delle patologie e quindi offrire al paziente la possibilità di una terapia.

Esistono tre approcci, sostanzialmente, alla tematica del rischio legato alle radiazioni utilizzate negli esami diagnostici:

1. L'approccio paranoico: alimentato dal passaparola, dal "sentito dire", dalla scarsa conoscenza scientifica e da informazioni scorrette a volte, purtroppo, anche fornite da operatori del settore, è l'approccio di chi non riesce a distinguere fra l'uso corretto e quello scorretto delle radiazioni, non è in grado di effettuare calcoli probabilistici sul rischio statistico associato alle dosi effettivamente erogate negli esami diagnostici, e quindi finisce per considerare anche esami a bassissima dose, come una radiografia del torace o una panoramica dei denti come pericolosissime esposizioni in grado di elevare esponenzialmente il rischio di incorrere in un tumore. 
2. L'approccio superficiale: purtroppo, è un approccio molto diffuso negli operatori del settore, tant'è che molti medici, com'è noto, continuano a prescrivere esami radiologici inappropriati, esponendo a rischi eccessivi la popolazione senza tener conto fino in fondo della problematica dei tumori radioindotti, in particolare dovuti all'uso della TC (il rischio di sviluppare un tumore radio-indotto dovuto alla TC va, all'incirca da 1 su 300 a 1 su 10.000 esami effettuati, a seconda del tipo di distretto indagato e quindi, in sostanza, della dose assorbita dal paziente). Anche molti tecnici di radiologia sono poco consapevoli o disattenti, rispetto a questa problematica; negli ultimi anni tuttavia il lavoro, in particolare, dei tecnici di radiologia si sta concentrando specificamente anche sulla riduzione della dose e sull'ottimizzazione di tutti i protocolli, nonchè sullo sviluppare un rapporto di corretta informazione col paziente che viene sottoposto a esami radiologici.
3. L'approccio informato: è in breve l'approccio di chi considera il rischio associato alle radiazioni, confrontandolo con il rischio associato ad altri comportamenti umani, e raffrontandolo in relazione ai benefici che l'utilizzo di quella specifica dose di radiazioni può apportare, in relazione al quesito diagnostico e alla patologia di cui il paziente soffre o potrebbe soffrire. La giustificazione di un esame diagnostico - che naturalmente è compito del medico radiologo in ultima analisi valutare, ma sulla quale è bene sia informato correttamente anche il paziente - deriva dal conseguimento di un beneficio individuale e collettivo, mediante l'uso di quelle radiazioni, superiore rispetto al danno causato dalle stesse (considerando come danno anche quello statistico, potenziale). 

Tornerò più volte in questo blog su questa tematica della radioprotezione e della valutazione del rischio, deterministico e stocastico (cioè probabilistico) associato alle radiazioni.

Non si può prescindere, volendo comprendere i rischi associati alle radiazioni, da un punto basilare: ovvero, tutti noi viviamo continuamente immersi nelle radiazioni. Si definisce radiazione naturale di fondo una certa quantità di radiazioni ionizzanti presenti ovunque sulla terra, per diverse cause ambientali, alle quali tutti noi siamo continuamente esposti sin dalla nascita, e che di per sè supera notevolmente l'esposizione a molti, soprattutto fra i più routinari, esami radiologici. Banalmente, le fonti di queste radiazioni sono: i raggi cosmici, il radon e altri elementi presenti nella crosta terrestre (e anche nei materiali utilizzati per gli edifici, talora), le radiazioni presenti nell'atmosfera a causa di esperimenti o incidenti atomici, e altre fonti di minore rilevanza. Il totale raggiunge circa i 2.4 milliSievert per anno, ma in alcune zone della terra può quasi raddoppiare. 

Ci sono tuttavia tantissime piccole fonti "naturali" di ulteriori radiazioni, come ad es. mangiare una banana o viaggiare in aereo o passare una settimana bianca in un luogo di montagna, che la maggior parte delle persone ignora, mentre in alcuni casi questi comportamenti normalissimi possono contribuire alla "quota" di radiazioni assorbite da una singola persona in maniera quasi paragonabile a piccoli esami radiologici. 

Perfino dormire vicino a una persona può comportare una dose aggiuntiva, per quanto irrilevante, di radiazioni! In un certo senso si potrebbe dire che è meglio che ne valga la pena....

Una pratica tabella, che traggo dal sito della Radiologia di Cremona , per quanto in inglese, può soddisfare molte curiosità in tema di radiazioni "naturali" e "artificiali", se non altro per facilitare una immediata comparazione anche visiva fra le dosi utilizzate in alcuni esami radiologici e quelle dovute a comportamenti e situazioni che fanno parte della vita normale. 

E buoni fotoni a tutti :-)