Quando il paziente rifiuta un esame (o una cura).

Accade continuamente, in ambito sanitario, che i pazienti, per svariati motivi - timori infondati, motivazioni psicologiche o ideologiche di vario tipo, semplice ignoranza - rifiutino dei trattamenti o delle prestazioni, anche diagnostiche, prescritte o ritenute opportune dal medico curante o dallo specialista per la patologia di cui sono portatori (o per il quesito clinico da indagare).

La questione è prevalentemente legale, rientrando nell'ambito individuato da un lato dall'art.32 della Costituzione, che prescrive in modo chiaro che nessuno può essere obbligato contro la sua volontà a un trattamento sanitario, e dall'altro dalle normative specifiche che prevedono, in alcuni casi, la possibilità di un trattamento sanitario obbligatorio (su specifica motivazione medica e con l'autorizzazione del sindaco).
Entro questi confini, il rapporto fra l'operatore sanitario e il paziente è principalmente regolato, almeno quando il paziente è in grado di "intendere" e di "volere", ovvero di ricevere e comprendere adeguatamente le informazioni e di assumere delle decisioni consapevoli e libere, dalla normativa che riguarda il c.d. consenso informato. Il consenso informato è in generale il presupposto fondamentale che garantisce la liceità e la correttezza, su un piano formale e legale, di qualunque trattamento sanitario e dunque anche degli esami diagnostici.
Al di là del piano strettamente legale, esso costituisce anche un importante tassello nella relazione che si instaura fra il paziente e l'operatore sanitario (in questo caso il tecnico e il medico radiologo): è in altre parole dovere, ma anche diritto di tutti i soggetti partecipanti a questa relazione (paziente, tecnico e medico) sviluppare una corretta e completa comunicazione relativa alle informazioni sulla prestazione diagnostica richiesta, e ottenere quindi la formazione e l'espressione di una volontà - di una determinazione - libera e pienamente consapevole.

Mi sorprendo quindi non poco, quando su alcuni forum leggo opinioni quantomeno controverse di alcuni colleghi, a riguardo; ad esempio, taluni sembrano ritenere che in alcune circostanze il medico abbia il diritto di imporre un trattamento o un esame diagnostico al paziente recalcitrante, a salvaguardia della sua salute pur senza il suo consenso; altri si chiedono, ad esempio, se un paziente, inviato da un pronto soccorso a causa di un infortunio a un arto, possa legittimamente rifiutare la prestazione diagnostica ritenendola non più necessaria - per evitare radiazioni a suo giudizio inutili, non sussistendo più il dolore alla base della presunta urgenza.
Come comportarsi, del resto, quando, per esempio, un paziente, una volta informato degli effetti stocastici delle radiazioni ionizzanti utilizzate in un determinato esame, e reso edotto dell'impossibilità di utilizzare i dispositivi di protezione per motivi tecnici (come nel caso del collare piombato per la tiroide, non utilizzabile in una radiografia del torace), nega il suo consenso all'esame?

La soluzione in questi casi non può consistere nè nell'evitare di informare il paziente sui rischi per la salute associati a quella prestazione diagnostica (ovvero sugli effetti connessi alle radiazioni), nè nel forzare il paziente mediante forme di pressione psicologica più o meno subliminale (fretta, superficialità, oppure attraverso l'intervento di altro personale clinico, di parenti etc.).
Quanto sarebbe necessaria, piuttosto, per tutto il personale, e anche per i tecnici di radiologia, una migliore e più completa formazione riguardante gli aspetti psicologici della relazione d'aiuto in campo sanitario! E non solo: approfondire e perfezionare gli aspetti elementari, basilari della comunicazione, a partire dalla cura del linguaggio verbale e non verbale, sarebbe certamente utilissimo in contesti del genere, sia per i pazienti che per gli operatori stessi, anche al fine di evitare di porsi in situazioni che presentano anche conseguenze significative da un punto di vista assicurativo e legale (si pensi alle conseguenze di un esame diagnostico salva-vita non effettuato per una difettosa comunicazione fra paziente e operatori nel momento dell'acquisizione del consenso; o viceversa di un esame "imposto", con relativa dose di radiazioni, forzando la volontà del paziente).

Il tecnico di radiologia, ovviamente con l'avallo e la partecipazione del medico radiologo, e tuttavia sempre e comunque in prima persona, ha la responsabilità di offrire al paziente una chiara ed esauriente spiegazione relativa agli aspetti tecnici dell'esame a cui egli sta per essere sottoposto; una spiegazione che deve comprendere anche informazioni sui potenziali rischi connessi alla specifica dose di radiazioni che si prevede di dover utilizzare (in genere, queste informazioni sono in ogni caso presenti sui moduli precompilati, ma il tecnico e il medico devono assicurarsi che il paziente le abbia lette e correttamente comprese).
Laddove il paziente manifesti perplessità, dubbi, o un vero e proprio "dissenso informato", una volta forniti tutti i necessari chiarimenti, anche sulle possibili alternative diagnostiche e sull'importanza di quello specifico esame, di fronte a un dissenso che persiste bisogna semplicemente acquisire formalmente la volontà del paziente e rispettarla come tale.

Psicologicamente può essere difficile, per chi opera in campo sanitario, accettare la possibilità che un paziente desideri NON essere curato o fare a meno di prestazione diagnostica; tuttavia si tratta in ogni caso della libertà del paziente ed essa è un bene fondamentale da salvaguardare almeno al pari della sua stessa salute (con l'eccezione, naturalmente, dei casi previsti dalla normativa riguardante il trattamento sanitario obbligatorio, che in linea di massima riguardano situazioni di grave emergenza psichiatrica, oppure relative ai pericoli per la salute pubblica connessi alla diffusione di pericolose patologie infettive).

Bisognerebbe d'altra parte approfondire molto, in particolare in Italia, questo che rappresenta un vero e proprio tabù ideologico: ovvero, insieme al diritto di essere curati (sempre e comunque), il diritto di non essere curati e di esprimere validamente una volontà in questo senso.

A proposito di umiltà, e di mammografia.

E dopo un lungo post come quello dell'altro giorno, sull'utilità della mammografia e di altri esami diagnostici per la prevenzione del tumore al seno - mi capita di leggere, oggi, questo articolo del New York Times, dal titolo "Perchè non ho mai fatto una mammografia".

In breve, l'idea è questa: "Patients want reassurances. We feel we have to test, so we can find out if we’re sick. We rarely consider that the test itself might make us sick — perhaps through repeated exposure to radiation", cioè la mammografia sarebbe solo un metodo per rassicurare falsamente le pazienti, esponendole invece al pericolo di ammalarsi a causa delle radiazioni.

L'autrice dell'articolo è una scrittrice di romanzi. Ecco perchè serve l'umiltà.

Perchè l'umiltà è importante, e anche la mammografia. E per le donne con le protesi?

Non si tratta di una questione moralistica, ma strettamente utilitaristica: se vuoi aver cura della tua salute, l'umiltà è sempre un presupposto indispensabile.
Anche il semplice confronto quotidiano con le debolezze, le fragilità della carne - l'avanzare degli anni, l'inesorabile manifestarsi di sintomi e segni di dubbia interpretazione - comporta la scelta, spesso istintiva, fra due approcci possibili: la presunzione di essere indistruttibili e onnipotenti (tipicamente adolescenziale, ma presente anche in molte persone di età adulta o avanzata) oppure la preoccupazione, il timore, la percezione un po' angosciosa del confronto con la finitezza della propria esistenza fisica.
Secondo una certa ottica filosofica (a cui ho dedicato molti dei miei studi precedenti) in realtà proprio questo secondo stato d'animo, questa angoscia fondamentale mette l'essere umano in condizione di comprendere la propria esistenza come un tutto (finito e definito temporalmente), sperimentando - nel confronto con la prospettiva inesorabile della fine del tempo, della morte - la necessità di assegnare un senso, un fondamento alla propria esistenza, e contemporaneamente la coscienza dell'assenza di fondamento dell'esistenza umana in generale.
Si tratta ovviamente di una consapevolezza emotivamente sconvolgente, che non sempre e non tutti sono in grado di sostenere nella quotidianità. Essa però offre l'opportunità di assegnare un senso più autentico al concetto della cura di sè, dell'aver cura (anche) del proprio corpo e della propria salute, proprio avendo compreso il rapporto che c'è fra la precarietà dell'esistenza e il valore che ad essa è umanamente possibile assegnare.

Proprio in base a questa ottica filosofica trovo particolarmente disdicevole, e in un certo senso autodistruttivo, l'approccio di chi, mancando di umiltà, non si occupa della propria salute oppure ritiene di doverlo fare solo "alle proprie condizioni", ovvero sostituendo continuamente il proprio giudizio a quello di coloro che sarebbero, invece, più titolati e competenti, e anche più neutrali e quindi più oggettivi, nella valutazione, nella diagnosi, nella terapia.
Eviterò dunque in questo articolo anche io di offrire certezze assolute che non posso dare: da tecnico radiologo, posso presentare alcune questioni relative a metodiche e criteri diagnostici, ma devo in ogni caso sottolineare che solo nel concreto rapporto fra singolo paziente e medico (in questo caso, specialista) è possibile di volta in volta ricevere le risposte scientificamente e clinicamente più opportune e adeguate.

Succede invece, com'è noto, qualcosa di strano, quando si tratta di problemi medici anche seri come può essere quello del tumore alla mammella; succede cioè che le persone spesso reagiscono cercando risposte da soli, o da esperti più presunti che reali, ciarlatani, venditori di strani servigi pseudo-diagnostici o utilizzatori di metodiche non ancora clinicamente testate o non del tutto validate sperimentalmente.
Oppure, in alternativa, succede che circolino bufale; bufale come quelle - a cui talora ha dato credito perfino qualche personaggio di grande successo pubblico - che descrivono il seno delle donne minacciato al "marketing dello screening",  dando credito a una sorta di complotto fra medici, tecnici radiologici e industrie varie per alimentare una falsa credenza nell'utilità di questo strumento diagnostico.

Ho seguito in questi giorni un piccolo corso di aggiornamento on-line sulla risonanza magnetica della mammella, e stamane incuriosito da uno degli aspetti trattati in questo corso, mi sono dedicato a una piccola ricerca su internet; ricerca dalla quale ho appreso della recente diffusione, anche in alcuni centri senologici, di una apparecchiatura di cui ignoravo caratteristiche, pregi e difetti. Tale apparecchio, descritto entusiasticamente in molteplici articoli, consentirebbe di ottenere una diagnosi precoce del tumore alla mammella (notevolmente precoce rispetto alla mammografia di screening), anche nelle donne più giovani (come noto, è dubbia invece l'utilità della mammografia sotto i 50 anni, anche se alcune regioni progettano di estendere lo screening anche alle donne fra i 45 e i 50), con una sensibilità elevatissima, quasi paragonabile a quella della risonanza magnetica, e, soprattutto, senza utilizzare radiazioni ionizzanti (spauracchio di molte donne, preoccupate eccessivamente dalla dose di radiazioni della mammografia che invece è ridotta e paragonabile a quella di alcune comuni radiografie effettuate anche numerose volte nel corso della vita).
Mi sono chiesto: com'è possibile che un apparecchio così efficace non sia stato già adottato da tutti i centri senologici e radiologici, almeno privati, come gold standard per lo screening?
Ovviamente la risposta c'è: in un articolo di pochi giorni fa, una autorevole chirurga senologa evidenziava appunto criticamente i limiti di questa innovativa metodica diagnostica: "In conclusione, ad oggi non esistono lavori scientifici su grandi numeri che dimostrino l’affidabilità del DOBI, la sua utilità diagnostica ed il ruolo che potrebbe avere nell’iter diagnostico".

Come dicevo, dunque, dobbiamo tutti porci di fronte alle sempre più numerose opportunità offerte anche dalle varie tecniche diagnostiche, con un approccio basato sull'umiltà: ovvero, prima di dare completamente credito a un metodo o all'altro, in nome di presunti e intriganti vantaggi, affidarci al parere di chi è più esperto e raccogliere dati oggettivi, valutare trial e test, leggere articoli e ricerche....o appunto, semplicemente chiedere a uno specialista e fidarci della sua risposta.

In sintesi, attualmente la mammografia è la metodica standard per lo screening preventivo per la diagnosi precoce del tumore al seno; la sensibilità di questo esame si aggira intorno al 90% e la sua specificità è piuttosto elevata, a fronte di una dose radiante piuttosto ridotta. E' in fase di introduzione la tomosintesi mammaria, sempre basata sull'utilizzo di radiazioni (in dose leggermente più alta), che mediante dei software di ricostruzione delle immagini fornisce una visione tridimensionale della mammella, superando così alcuni limiti tecnici delle proiezioni normalmente utilizzate in mammografia (in cui è assente la "tridimensionalità" dell'immagine).
Esistono poi altri esami. L'ecografia ha l'ovvio vantaggio di non far uso di radiazioni, ma è dotata di una risoluzione molto inferiore alla mammografia, e quindi è meno sensibile; inoltre è operatore dipendente, ovvero beneficia (o meno) dell'esperienza e dell'abilità dell'operatore che la esegue. Essa è in ogni caso indicata per le donne giovani, in quanto supera i limiti che invece ostacolano la mammografia nell'esame di un seno in cui ancora prevale la parte ghiandolare.
Esiste inoltre la risonanza magnetica mammaria, come dicevo prima; essa condivide con l'ecografia il vantaggio dell'assenza di radiazioni, ma, viceversa, richiede, in genere, l'utilizzo di un mezzo di contrasto, peraltro con bassissimi rischi. La risonanza magnetica è in ogni caso l'esame con maggiore sensibilità e specificità; se effettuato correttamente rappresenta quindi l'esame migliore per la diagnosi del tumore al seno, tuttavia, naturalmente, non è possibile proporlo come esame di screening per le problematiche legate al mezzo di contrasto, ma soprattutto per gli elevatissimi costi di ciascun esame di risonanza magnetica, in particolare a causa delle apparecchiature utilizzate e della lunghezza dell'esame.

Ci sono tuttavia alcuni casi in cui è particolarmente indicata la risonanza magnetica (per esempio nelle donne che presentano un rischio molto elevato di tumore al seno, per familiarità o altre cause); essa potrebbe trovare indicazione anche in molte donne portatrici di protesi al seno, per motivi di tipo medico o per motivi, come sempre più spesso accade, di tipo estetico.
In questo tipo di donne (un numero enormemente crescente) in realtà la mammografia si può effettuare correttamente, con alcune accortezze di tipo tecnico, per esempio aumentando il numero di proiezioni (e quindi la dose) per sopperire alla radio-opacità della protesi, che potrebbe in taluni casi occultare la presenza di lesioni in determinate sedi della mammella; altra accortezza è quella di limitare la compressione, anche per non rischiare uno schiacciamento della protesi, ma anche questo accorgimento a sua volta può produrre artefatti nell'immagine e in ogni caso un aumento della dose radiante. Per questo è bene che la donna portatrice di protesi avverta il personale tecnico prima di eseguire l'esame e si rivolga a centri dove il personale è competente e abituato ad eseguire la mammografia su donne con protesi, cosa che non accade ovunque.
Tuttavia, solo la risonanza magnetica attualmente consente di superare completamente i limiti tecnici della mammografia nelle donne portatrici di protesi, permettendo di studiare anche le lesioni potenzialmente presenti nelle adiacenze della protesi o che potrebbero essere nascoste da questa. Inoltre, la risonanza magnetica offre l'ulteriore vantaggio di poter studiare, anche senza mezzo di contrasto, l'eventuale presenza di lesioni o rotture della protesi stessa (con una sensibilità superiore al 75% nell'individuare rotture protesiche).
Come dicevo, quindi, il numero crescente di donne portatrici di protesi al seno renderà questa metodica sempre più diffusa e utilizzata anche a fini di diagnosi precoce, almeno fino a quando non saranno realmente validate altre metodiche diagnostiche di accesso più semplice ed economico, a parità di vantaggi.

Tuttavia non vi fidate troppo di quello che leggete su internet - neppure qui! - e verificate con lo specialista di fiducia l'iter più adatto da eseguire per fare la vostra, personale, corretta prevenzione per il tumore al seno; tenendo conto che il fattore prevenzione, in questo caso, è veramente decisivo per elevare al massimo le possibilità di successo di una eventuale terapia.

Il rapporto col paziente pediatrico: collaborazione o immobilizzazione?

Oggi non ho moltissima voglia di scrivere, ma anche questo è un tema su cui mi interessa, anche come padre oltre che come tecnico radiologo, fare degli approfondimenti, in futuro.

La collaborazione (se possibile) e in ogni caso la corretta immobilizzazione di un paziente pediatrico è infatti il presupposto assolutamente fondamentale per eseguire al meglio l'esame diagnostico e (cosa essenziale in questo tipo di pazienti) ridurre al minimo la dose di radiazioni impiegata.

A seconda dell'età del paziente e del tipo di metodica e di esame che dovremo effettuare, saranno necessari comportamenti e/ ausilii differenti. Ci sono esami che durano pochi attimi, come le tradizionali radiografie; altri esami, come ad esempio le risonanze magnetiche o le scintigrafie, possono richiedere invece tempi lunghissimi, nel caso delle scintigrafie perfino ore. E purtroppo, essendo richiesto l'utilizzo di radiazioni, non è possibile, almeno da parte del personale (tecnico, infermiere o medico che sia), restare accanto al paziente durante l'esame o addirittura adoperarsi per tenerlo fermo.

Questo articolo in inglese fornisce 6 utili indicazioni, di cui mi limito a tradurre la prima e l'ultima, mentre le altre riguardano l'utilizzo di ausilii (a volte degni dei tempi dell'Inquisizione) purtroppo non sempre disponibili, o di strumenti di contenzione di volta in volta inventati e adattati grazie alla "fantasia" del tecnico di turno.

1. Placare le bestie feroci (e i genitori): essenziale è la relazione di comunicazione e di fiducia che si instaura, sin dal primo momento, col bambino e con i genitori. E' quindi necessario procedere con calma e dialogare in maniera empatica, cercando di ottenere, se possibile, la cooperazione del piccolo paziente anzichè passare subito alla fase dell'immobilizzazione.
2. Il genitore in trappola: laddove la cooperazione del piccolo paziente sia impossibile, o per ragioni legate alla patologia, oppure per l'età molto ridotta o, infine, per uno stato di agitazione, di ansia o di paura non contenibile, e non sia possibile nemmeno adottare dispositivi di contenzione sufficienti, idonei a limitare i movimenti in modo non traumatico, si deve ricorrere all'aiuto e alla presenza del genitore, il quale dovrà in prima persona trattenere il bambino durante lo svolgimento dell'esame. Naturalmente in questo caso il genitore dovrà indossare i dispositivi di radioprotezione più idonei, e riceverà una certa quota di radiazioni di cui quindi bisogna tener conto (ad esempio, bisognerà preferire il papà alla mamma, laddove non sia possibile escludere con certezza una eventuale condizione di gravidanza di quest'ultima). 

La cosa più bella, tuttavia, sarebbe poter avere ovunque strutture radiologiche in qualche modo a misura di bambino, per agevolare il piccolo paziente nel rapporto con una situazione che è di per sè traumatica, come quella di un contesto diagnostico e terapeutico.....

Un esempio è quest'apparecchio inaugurato pochissimi anni fa nell'Irccs Stella Maris a Pisa . Una risonanza magnetica Zero Tesla, ovvero fittizia, che ha l'unica funzione di facilitare la cooperazione dei piccoli pazienti trasformando il rapporto con questo strumento, che incute timore anche a molti pazienti adulti, in un momento di interazione e di gioco. 

Dormire insieme significa anche scambiarsi radiazioni, ma non tutte le radiazioni vengono per nuocere.

Il titolo di questo blog, "La radiazione che fa bene", allude a un discorso che ci è stato più volte ripetuto, durante il corso di studi; ovvero al fatto che, pur essendo necessario sicuramente maneggiare con cautela e prudenza le radiazioni utilizzate in diagnostica, e in particolare ridurre al minimo la dose di radiazioni che il paziente finisce per assorbire, bisogna pur sempre tener presente che le radiazioni utilizzate in maniera appropriata in radiologia fanno bene, ovvero sono necessarie per studiare delle patologie e quindi offrire al paziente la possibilità di una terapia.

Esistono tre approcci, sostanzialmente, alla tematica del rischio legato alle radiazioni utilizzate negli esami diagnostici:

1. L'approccio paranoico: alimentato dal passaparola, dal "sentito dire", dalla scarsa conoscenza scientifica e da informazioni scorrette a volte, purtroppo, anche fornite da operatori del settore, è l'approccio di chi non riesce a distinguere fra l'uso corretto e quello scorretto delle radiazioni, non è in grado di effettuare calcoli probabilistici sul rischio statistico associato alle dosi effettivamente erogate negli esami diagnostici, e quindi finisce per considerare anche esami a bassissima dose, come una radiografia del torace o una panoramica dei denti come pericolosissime esposizioni in grado di elevare esponenzialmente il rischio di incorrere in un tumore. 
2. L'approccio superficiale: purtroppo, è un approccio molto diffuso negli operatori del settore, tant'è che molti medici, com'è noto, continuano a prescrivere esami radiologici inappropriati, esponendo a rischi eccessivi la popolazione senza tener conto fino in fondo della problematica dei tumori radioindotti, in particolare dovuti all'uso della TC (il rischio di sviluppare un tumore radio-indotto dovuto alla TC va, all'incirca da 1 su 300 a 1 su 10.000 esami effettuati, a seconda del tipo di distretto indagato e quindi, in sostanza, della dose assorbita dal paziente). Anche molti tecnici di radiologia sono poco consapevoli o disattenti, rispetto a questa problematica; negli ultimi anni tuttavia il lavoro, in particolare, dei tecnici di radiologia si sta concentrando specificamente anche sulla riduzione della dose e sull'ottimizzazione di tutti i protocolli, nonchè sullo sviluppare un rapporto di corretta informazione col paziente che viene sottoposto a esami radiologici.
3. L'approccio informato: è in breve l'approccio di chi considera il rischio associato alle radiazioni, confrontandolo con il rischio associato ad altri comportamenti umani, e raffrontandolo in relazione ai benefici che l'utilizzo di quella specifica dose di radiazioni può apportare, in relazione al quesito diagnostico e alla patologia di cui il paziente soffre o potrebbe soffrire. La giustificazione di un esame diagnostico - che naturalmente è compito del medico radiologo in ultima analisi valutare, ma sulla quale è bene sia informato correttamente anche il paziente - deriva dal conseguimento di un beneficio individuale e collettivo, mediante l'uso di quelle radiazioni, superiore rispetto al danno causato dalle stesse (considerando come danno anche quello statistico, potenziale). 

Tornerò più volte in questo blog su questa tematica della radioprotezione e della valutazione del rischio, deterministico e stocastico (cioè probabilistico) associato alle radiazioni.

Non si può prescindere, volendo comprendere i rischi associati alle radiazioni, da un punto basilare: ovvero, tutti noi viviamo continuamente immersi nelle radiazioni. Si definisce radiazione naturale di fondo una certa quantità di radiazioni ionizzanti presenti ovunque sulla terra, per diverse cause ambientali, alle quali tutti noi siamo continuamente esposti sin dalla nascita, e che di per sè supera notevolmente l'esposizione a molti, soprattutto fra i più routinari, esami radiologici. Banalmente, le fonti di queste radiazioni sono: i raggi cosmici, il radon e altri elementi presenti nella crosta terrestre (e anche nei materiali utilizzati per gli edifici, talora), le radiazioni presenti nell'atmosfera a causa di esperimenti o incidenti atomici, e altre fonti di minore rilevanza. Il totale raggiunge circa i 2.4 milliSievert per anno, ma in alcune zone della terra può quasi raddoppiare. 

Ci sono tuttavia tantissime piccole fonti "naturali" di ulteriori radiazioni, come ad es. mangiare una banana o viaggiare in aereo o passare una settimana bianca in un luogo di montagna, che la maggior parte delle persone ignora, mentre in alcuni casi questi comportamenti normalissimi possono contribuire alla "quota" di radiazioni assorbite da una singola persona in maniera quasi paragonabile a piccoli esami radiologici. 

Perfino dormire vicino a una persona può comportare una dose aggiuntiva, per quanto irrilevante, di radiazioni! In un certo senso si potrebbe dire che è meglio che ne valga la pena....

Una pratica tabella, che traggo dal sito della Radiologia di Cremona , per quanto in inglese, può soddisfare molte curiosità in tema di radiazioni "naturali" e "artificiali", se non altro per facilitare una immediata comparazione anche visiva fra le dosi utilizzate in alcuni esami radiologici e quelle dovute a comportamenti e situazioni che fanno parte della vita normale. 

E buoni fotoni a tutti :-)

Fotoni dappertutto: è pericoloso fare il tecnico radiologo?

E' capitato anche a me, l'estate scorsa. Una aspirante studentessa di tecniche di radiologia medica mi contatta, tramite Facebook, per pormi alcune domande su questo corso di laurea - così come del resto io stesso avevo fatto, a suo tempo, con altri (futuri) colleghi. Fra le domande che spesso si pongono i neofiti, i curiosi, o a volte anche i pazienti, riguardo questa professione, quella sui rischi connessi all'uso delle radiazioni è inevitabile: la considerazione del rischio radiologico, sia per i pazienti che per i professionisti che lavorano in questo settore, è del resto pane quotidiano, in particolare per il tecnico radiologo, il quale ha il dovere di contenere le radiazioni utilizzate nei limiti dello stretto necessario e di occuparsi della radioprotezione non solo del paziente, ma anche degli altri operatori coinvolti nelle pratiche diagnostiche e terapeutiche e, ovviamente, di se stesso.

Vista dall'esterno, la questione della radioprotezione del tecnico radiologo viene considerata in modo estremamente diversificato: c'è chi sopravvaluta il rischio (fino a giungere a una vera e propria fobia delle radiazioni), chi lo sottovaluta e chi addirittura immagina, più con la fantasia che con la razionalità, che il tecnico radiologo possieda mezzi e/o conoscenze in grado di eliminare completamente i rischi relativi alle radiazioni. 

Ricordo ad esempio una conversazione avuta al primo anno di corso con una studentessa di altra professione sanitaria, la quale, mentre discorrevamo delle prime esperienze di tirocinio che stavamo avendo, in cui evidentemente c'era stata qualche minima possibilità di radioesposizione, mi disse: "ma tanto voi avete quel coso lì, che vi protegge...."...il "coso" a cui si riferiva non era il santo protettore dei tecnici radiologi, nè l'angelo custode, ma banalmente il dosimetro. A scanso di equivoci esso non intercetta i fotoni a mo' di scudo piombato....semplicemente, essendo indossato sul camice (o in altre parti del corpo), cattura una piccola percentuale dei fotoni che giungono in quel punto, permettendo di misurare attraverso dei calcoli successivi la dose di radiazioni a cui l'operatore è stato esposto durante un certo periodo di lavoro. 

In alcuni casi, in base a ragionamenti di difficile comprensione, il fatto stesso di essere pagati per fare questo lavoro dovrebbe, secondo alcuni, fornire una sorta di "protezione" all'operatore esposto a radiazioni. E' il caso ad esempio di un certo tipo di paziente con cui mi è capitato di avere a che fare; un tipo di paziente ansioso e irritabile, il quale pretende dal tecnico che esso rimanga all'interno della sala diagnostica durante l'esecuzione della tac o dell'esame rx, per tranquillizzarlo o aiutarlo nello svolgimento dell'esame. "Lei è pagato per questo lavoro": così un paziente si rivolse una volta a un tecnico in mia presenza, quasi intimandogli di rimanere nella sala durante l'esecuzione di un esame....ovviamente il tecnico rispose che non se ne parlava proprio, perchè il fatto di essere pagati non ci protegge dalle radiazioni, e un tecnico che si espone a radiazioni ingiustificate senza proteggersi non solo è sciocco, ma commette anche un atto professionalmente e legalmente illecito....E quindi no, non siamo pagati per "prendere radiazioni"!

Esistono in realtà limiti ben precisi entro cui l'esposizione del tecnico di radiologia è considerata "accettabile", a seconda della categoria in cui è classificato il tecnico in base al tipo di lavoro che svolge. Senza entrare nel merito delle unità di misura radioprotezionistiche e delle varie classificazioni - argomento più strettamente tecnico a cui magari dedicherò qualche post in futuro - in sostanza solo una limitata parte dell'attività del tecnico di radiologia si svolge in condizioni di effettiva esposizione a radiazioni. 

A parte situazioni particolari come quelle in cui il tecnico opera presso il letto del paziente o, saltuariamente, in sala operatoria, i due ambiti più importanti in cui si verificano significative esposizioni sono quelli della radiologia interventistica - angiografia, emodinamica - e della medicina nucleare. Nel caso della medicina nucleare, in particolare, il tecnico opera a contatto con sorgenti radioattive che, durante l'esame, si trovano direttamente all'interno del paziente; questo comporta misure radioprotezionistiche specifiche diverse da quelle adottate negli altri ambiti di lavoro in radiologia (in particolare diventa importante il fattore "tempo", la durata dell'esposizione). La medicina nucleare è un ambito operativo di grande interesse anche dal punto di vista del tecnico radiologo; tuttavia essa rappresenta anche l'esempio più eclatante di come il tecnico di radiologia debba sapersi muovere in ambiti lavorativi in cui, effettivamente, i fotoni (x e gamma) possono essere diffusi e presenti quasi dappertutto, costituendo essi stessi parte integrante dell'ambiente di lavoro quotidiano. "Ho passato il tempo a schivare fotoni", scherzavo qualche volta uscendo dal reparto di medicina nucleare....i pazienti radioattivi infatti circolano all'interno del reparto, lasciando a volte anche tracce di radioattività in giro (residui fisiologici di vario tipo), e anche gli isotopi e i radiofarmaci, per quanto protetti, vengono continuamente trasferiti da una stanza all'altra: in pratica, bisogna abituarsi a convivere con una esposizione, sia pur minima, praticamente continuativa e quasi inevitabile. 

Tuttavia il vero problema è: qual è il rischio in cui incorre un tecnico di radiologia a causa dell'esposizione professionale alle radiazioni? Questo rischio, alla fine, dipende essenzialmente dalla quantità di radiazioni ricevute, quantità che può essere, in genere, grandemente limitata dal rispetto delle regole di radioprotezione e dall'utilizzo di dispositivi di protezione individuali (camici piombati e così via), tant'è che in molti ambiti di lavoro sostanzialmente questa quantità si avvicina a zero (senza considerare la normale radiazione di fondo a cui tutta la popolazione è esposta). Come detto, solo in alcuni ambiti l'esposizione è effettivamente significativa, fino a raggiungere quantità di alcune decine di millisievert all'anno (il sievert, di solito utilizzo nel sottomultiplo dei millisievert, è l'unità di misura della dose efficace, ovvero l'unità di misura che tiene conto degli effetti della radiazione sull'organismo, in questo caso effetti nocivi). Si tratta di dosi che non provocano effetti di tipo deterministico (ovvero, a questa dose di radiazioni non corrispondono danni certi e immediati), ma che rappresentano un rischio di tipo probabilistico, stocastico, in qualche misura significativo.

A puro titolo di esempio, secondo alcune tabelle (faccio riferimento ai dati di un rapporto definito BEIR V, risalente a una ventina di anni fa ma più o meno ancora validi), il rischio di morte (per cancro) indotto da 1 msv è parificabile al rischio di morte indotto dall'aver fumato un paio di pacchetti di sigarette, o al rischio di morire guidando l'auto per circa 2000 km. Si tratta quindi di un rischio decisamente modesto, che, tuttavia, va moltiplicato per il numero di millisievert a cui può essere esposto un tecnico di radiologia in tutto l'arco della sua vita professionale. A seconda degli ambiti di lavoro, come detto, questo dato può essere estremamente variabile: nei casi peggiori, si può arrivare anche a una esposizione complessiva di molte centinaia di millisievert, che rappresenta un incremento significativo del rischio probabilistico di contrarre un cancro radioindotto, nel corso della vita.  

Significativo quanto? Secondo i dati di un rapporto (ICRP 103) del 2007, l'esposizione complessiva a 1 Sievert nel corso della vita comporta un aumento del rischio di contrarre un cancro pari al 4%. 

Bisogna tener conto, però, che ormai il rischio di contrarre un tumore nel corso della vita, a causa dell'allungamento della prospettiva di vita e di altri fattori, si avvicina al 50%, in particolare per gli uomini, in Italia (dati Airtum)  Fra gli altri fattori che contribuiscono a questo rischio, c'è anche l'inevitabile esposizione alla radiazione di fondo, che per tutta la popolazione contribuisce nella misura di diversi (almeno 3) millisievert annui!

In breve, anche nei casi di maggior esposizione, il rischio professionale in cui incorre il tecnico radiologo a causa dell'esposizione alle radiazioni è molto limitato, in particolare se il tecnico è in grado di utilizzare tutti gli strumenti e le competenze idonee a limitare al minimo questa esposizione e controllarla adeguatamente. Pur avendo a che fare con le radiazioni, che evocano fantasmi e paure molto profonde in tutta la popolazione, anche nelle persone mediamente più colte, in realtà.....probabilmente i rischi per la salute a cui è esposto un tecnico di radiologia sono di gran lunga inferiori a quelli a cui è quotidianamente esposto un lavoratore edile o un conducente di autobus o camion. 

Tuttavia questo non vuol essere un incoraggiamento a intrattenere il tecnico di radiologia con logorroiche chiacchiere sui recenti cambiamenti climatici o sul vostro lungo iter diagnostico e terapeutico, proprio mentre avete appena ricevuto una dose di qualche centinaio di megaBecquerel di radiofarmaco per una scintigrafia e il tecnico non vede l'ora di allontanarsi da voi e dai fotoni gamma che state vostro malgrado emettendo in tutte le direzioni.....

Il rischio di "dimenticarsi" del paziente.

Scrivendo questo post, devo confessare innanzitutto una cosa. Quando ho scelto questo corso di laurea, provenendo da tutt'altri studi e interessi praticati in precedenza, ho esaminato tutta la gamma delle professioni sanitarie; la mia decisione è stata basata, alla fine, su due criteri fondamentali, essenzialmente le opportunità lavorative - che all'epoca sembravano ottimali, per i tecnici di radiologia - e la tipologia di contatto fisico e umano col paziente.

In tutte le professioni sanitarie è in ogni caso richiesto un contatto continuo col paziente, ma ovviamente l'intensità, la continuità e la tipologia di questo rapporto cambia a seconda del ruolo e dell'ambito specifico in cui si opera.

Nel caso del tecnico di radiologia, in generale, il rapporto col paziente è piuttosto breve, occasionale, e non c'è un particolare e approfondito contatto nè dal punto di vista fisico nè dal punto di vista psicologico, umano. Semplificando, il tecnico di radiologia ha un rapporto molto più continuativo e approfondito con le macchine, le strumentazioni, l'hardware e i software che utilizza nella sua attività quotidiana, anzichè con i pazienti che si avvicendano, in certi casi anche molto rapidamente - è il caso della radiologia convenzionale - nel suo turno di lavoro. Il tecnico di radiologia, in genere, non opera direttamente sul paziente, e può quasi limitarsi, nella maggior parte dei casi, a un contatto puramente verbale con lo stesso, per lo più limitato a uno scambio di sguardi e a poche semplici istruzioni del tipo "si stenda", "respiri", "può rivestirsi e andare". 

Poichè dal punto di vista emotivo ritenevo, e a maggior ragione tuttora ritengo molto impegnativo, logorante il rapporto con i malati e con la malattia - nella sua realtà e/o nella sua possibilità - e sono consapevole del fatto che la malattia è il vero "collega" onnipresente nella quotidianità di chiunque lavori in ambito sanitario, ho creduto, scegliendo questo mestiere, che l'onnipresenza della "macchina" potesse in qualche modo agire da filtro, da elemento dialettico e di mediazione rispetto alla malattia e ai pazienti; attenuando, limitando in qualche modo i rischi e gli impegni emotivi conseguenti alla presenza così imponente del dolore, della paura, della malattia nella sua evidenza umana, prima ancora che clinica.

Quello che poi ho concretamente scoperto e appreso, però, nell'esperienza di tirocinio in cui progressivamente ho conosciuto questo lavoro nella sua quotidianità, è che "rimuovere" il paziente, considerandolo poco o non considerandolo affatto, proprio mentre egli è presente, rappresenta un rischio altrettanto e forse ancor più importante, sia da un punto di vista umano che professionale, anche per il tecnico di radiologia.

Abituarsi, come talvolta ho visto accadere, a considerare il paziente come una presenza accidentale, o addirittura quasi un elemento di disturbo - perchè non facilmente controllabile, non sempre perfettamente gestibile e prevedibile all'interno della routine di lavoro - significa non solo perdere di vista l'opportunità di conferire senso alla propria professionalità, indirizzandola al beneficio del paziente, ma anche rischiare di compromettere il risultato del proprio lavoro o in ogni caso di svolgerlo male, compiendo dei veri e propri errori a volte anche particolarmente nocivi per il paziente stesso. 

Spero di aver modo di approfondire questa tematica in futuro, anche su questo blog così come in qualche ricerca che mi piacerebbe fare: credo che l'aspetto della relazione fra il paziente e il tecnico di radiologia, sia da un punto di vista psicologico che da un punto di vista di comunicazione, anche in senso pratico, operativo e professionale, sia molto poco indagato, mentre al contrario in questo aspetto offre opportunità di miglioramento del lavoro e di crescita professionale molto significative (a tutto beneficio, ovviamente, anche del paziente, e non solo per motivi puramente psicologici). 

Per ora, per evidenziare la problematicità di questo aspetto, mi limito a descrivere una situazione di cui ho avuto conoscenza diretta, durante la mia esperienza di tirocinio. Si trattava di un paziente pediatrico, abbastanza grande in realtà, ma affetto da una grave patologia invalidante anche da un punto di vista cognitivo e neurologico: in pratica, si trattava di un paziente solo parzialmente in grado di collaborare, e per di più molto agitato, il che rendeva difficile l'esecuzione di un esame diagnostico, per quanto di rapido svolgimento, come la TC. Era per questo stato convocato anche un medico anestesista, il quale avrebbe dovuto sedare il paziente nel caso non fosse stato possibile ottenere una collaborazione sufficiente a svolgere l'esame in maniera adeguata per la diagnosi.

Come in tutti gli esami TC (anche per la predisposizione dell'accesso venoso per l'utilizzo del mezzo di contrasto, che in questo caso non era richiesto) era presente anche un infermiere, in questo caso una donna, molto esperta. E' stata quindi lei a offrirsi di interagire col paziente e con il familiare che l'accompagnava, per cercare di tranquillizzarlo, rassicurarlo, aiutarlo a posizionarsi e istruirlo per collaborare durante l'esame.
In pochissimi minuti, semplicemente focalizzando l'attenzione nel modo corretto sul paziente e gestendo la comunicazione empatica in modo semplice, ma accurato, è stato quindi possibile eseguire l'esame senza alcun tipo di problematica e senza alcuna forma di sedazione o contenzione fisica.
Mi sono però chiesto, osservando questa scena, quanti di noi tecnici sarebbero stati in grado di ottenere da soli lo stesso favorevole risultato con un paziente come quello o con altri pazienti "difficili" da gestire, come spesso ne capitano, per tanti motivi. Purtroppo, credo, nessuno di noi ha ricevuto alcun tipo di formazione specifica, e, come dicevo, siamo portati piuttosto a concentrare la nostra attenzione sulle macchine da posizionare e sui pannelli di controllo da impostare, sui dati da programmare e sui set di immagini da ricostruire....in certi casi, tuttavia, non riuscire a ottenere la collaborazione del paziente o peggio ancora perderlo completamente di vista, proprio durante l'esecuzione dell'esame, può comportare - come nell'esempio precedente - l'allungamento, anche drastico - dello svolgimento di tutte le procedure, o addirittura un peggior risultato diagnostico o la necessità di ripetere l'esame perchè, ad esempio, il paziente poco collaborante o che non ha compreso le istruzioni ricevute(che troppo sbrigativamente gli avevamo dato, senza assicurarci della comprensione del nostro messaggio) si è mosso, si è spostato, non ha respirato quando era il momento di farlo o viceversa, e così via. 

In breve, per "ottimizzare" la dose e in generale eseguire il lavoro di tecnico radiologo al meglio non si può prescindere, secondo me, da una attenta considerazione di tutti gli aspetti del rapporto umano col paziente dal momento in cui sta per varcare la sala diagnostica fino alla conclusione dell'esame e al momento di congedarlo. Fra i rischi che un tecnico radiologo deve considerare nel suo lavoro c'è anche quello di "dimenticarsi", anche solo per qualche decisivo istante, di relazionarsi col paziente!