L'abbigliamento del paziente. Devo fare una radiografia, cosa mi metto?

Ha destato un certo scalpore nei giorni scorsi un annuncio, comparso in un ambulatorio ginecologico pugliese, in cui si esortava le pazienti a presentarsi alla visita indossando gonna e autoreggenti. L'annuncio ha suscitato, da un lato, la pruderie maschile, quel genere di morbosità un po' (assurdamente) invidiosa nei confronti del ginecologo che esercita un mestiere che si fantastica più intimo che clinico; dall'altro, lamentele altrettanto superficiali da parte di donne irritate non dal consiglio - ritenuto giusto - ma dall'averlo esposto in maniera pubblica e troppo imperativa.

Dunque mi veniva in mente che anche i pazienti che devono sottoporsi (ovviamente parliamo di esami su prenotazione, non di urgenze) a esami radiologici potrebbero beneficiare di alcuni consigli sull'abbigliamento da indossare per rendere più agevole l'esame; senza tuttavia che questi suggerimenti siano considerati imposizioni o intromissioni in una sfera personale come quella della scelta del vestiario.

Come regola generale, bisognerebbe comprendere questo: la cosa più opportuna, quando si tratta di utilizzare delle radiazioni, sarebbe eliminare qualunque possibile fonte di artefatti per ottenere una immagine diagnostica ottimale. L'abbigliamento, e qualunque altro oggetto "estraneo" rispetto al corpo del paziente, frapposto fra il punto di emissione dei fotoni x e il punto in cui questi vengono captati per formare l'immagine, può costituire una importante fonte di artefatti, ovvero di errori; si tratta di errori che possono condizionare la valutazione dell'immagine da parte del radiologo, rendendo l'immagine inutilizzabile, costringendo il tecnico a ripetere l'esame (con aumento di dose per il paziente) oppure, peggio ancora, portando a errori diagnostici, con tutte le conseguenze del caso. Dunque la cosa migliore, in generale, sarebbe, ed è, spogliare il paziente completamente, almeno nelle parti del corpo da esaminare.
Possibili fonti di artefatto si celano dappertutto: una volta, mentre facevo pratica in densitometria, fui rimproverato dal tecnico che mi supervisionava perchè non mi accorsi della presenza di un fiorellino metallico sugli slip di una paziente, che poteva influire pesantemente sul risultato dell'esame. Avrei dovuto essere più attento, controllare e in quel caso far togliere tutti gli abiti nella parte in esame.
Per quale motivo questo spesso non viene fatto?
I motivi sono principalmente due: il pudore del paziente - e il timore del tecnico radiologo di mettere a disagio il paziente; e questioni di velocità, di tempi, perchè, soprattutto pazienti anziani o poco collaboranti, possono aver bisogno di un tempo considerevole per spogliarsi e rivestirsi.
Per questo si giunge a soluzioni di compromesso, sulle quali un po' si basano anche questi consigli.

Le cose cambiano molto, in realtà, a seconda della metodica diagnostica e del segmento corporeo da esaminare.
Il caso estremo, e più particolare, è quello della risonanza magnetica: in risonanza magnetica è prescritta, in generale, praticamente la nudità assoluta, essendo permesso unicamente l'uso di un camice monouso (fornito in loco) e degli slip (purchè non contenenti parti metalliche). Il paziente, per ragioni di sicurezza, viene fatto completamente spogliare PRIMA di accedere alla sala del magnete, e devono essere eliminati anche monili, orologi, piercing, qualunque oggetto che possa essere in qualunque misura attratto dal campo magnetico comportando quindi rischi per l'incolumità fisica del paziente (ricordando che il campo magnetico è SEMPRE attivo).

All'estremo opposto, direi, si situano gli esami di medicina nucleare; in questo caso, anche a causa della bassa risoluzione spaziale che si può ottenere in questi esami, in particolare nel caso delle scintigrafie, i problemi relativi a piccolissimi oggetti metallici possono essere trascurati, e quindi non è necessario controllare minuziosamente l'abbigliamento del paziente o farlo spogliare più di tanto. Senza dubbio si fanno eliminare sempre - se presenti nell'area da esaminare - cinture, chiavi e portamonete presenti nelle tasche, e altri oggetti metallici ingombranti; un particolare a cui fare molta attenzione sono i fazzolettini.
Una particolarità infatti della medicina nucleare è questa: è il paziente stesso a ricevere un farmaco radioattivo, prima dell'inizio dell'esame; egli diventa così la sorgente stessa delle radiazioni che saranno utilizzate per formare l'immagine diagnostica. Il farmaco viene tuttavia rilasciato anche per le fisiologiche vie di escrezione; ad esempio con lacrime, muco o sudore, che, trasferiti su un fazzolettino tenuto nella tasca dal paziente, possono produrre significativi artefatti durante l'esame. Dunque buttate i fazzolettini prima di stendervi sotto la gammacamera (e fate attenzione quando il tecnico vi manderà, probabilmente, a svuotare la vescica prima di iniziare l'esame...anche la pipì è radioattiva, in quel caso, perciò un po' di accortezza in più sarà necessaria).

Nel mezzo ci sono le altre tipologie di esame.
Dicevamo della densitometria: essa, generalmente, si effettua su soggetti di sesso femminile, e le parti da esaminare sono relative alla zona lombare e pelvica, quindi, come dicevamo prima, sarà necessario, in sostanza, invitare la paziente a scoprire la zona interessata rimanendo esclusivamente con gli slip (sarà sufficiente abbassare gonna o pantaloni a metà coscia e sollevare parzialmente la maglia fino all'altezza del diaframma). Non indossate slip contenenti parti metalliche, però :-)

Per la mammografia, altro esame specificamente destinato alle donne, è importante sottolineare che si tratta di un esame caratterizzato da elevatissima risoluzione spaziale; per questo, oltre naturalmente a denudare completamente la parte in esame, si consiglia alle pazienti di non utilizzare alcun tipo di crema, profumo o lozione nelle aree da esaminare (fra cui rientra anche il cavo ascellare), perchè potrebbero essere esse stesse fonte di minimi artefatti, capaci di condizionare la valutazione dell'esame. Per velocizzare l'esame, si consiglia di non indossare abiti interi, altrimenti per liberare la parte superiore del corpo sarà necessario spogliarsi completamente.

Per quanto riguarda la TC, le esigenze variano in base alla parte del corpo da esaminare. Qualunque abbigliamento, in TC, può provocare artefatti importanti, e anche minime parti metalliche, un piccolo bottone o una monetina rimasta in una tasca, possono costringere alla ripetizione dell'esame. Per questo la parte interessata va in ogni caso liberata da indumenti. Ovviamente è presente in genere uno spogliatoio e il paziente ha il tempo per prepararsi anche perchè, spesso, è necessario l'utilizzo del mezzo di contrasto e quindi una ulteriore fase di preparazione, svolta dall'infermiere, in cui viene predisposto l'accesso venoso ( in questo senso si consiglia l'uso di indumenti che facilitino l'accesso alle braccia da parte dell'infermiere).
Dunque per la TC il consiglio, in generale, è più che altro quello di indossare abiti comodi da togliere e da indossare nuovamente: se non altro per eliminare una ulteriore fonte di stress in una situazione che è spesso già ansiogena e stressante per altri motivi, soprattutto per i pazienti in condizioni fisiche peggiori o più anziani.

Veniamo infine agli esami radiologici tradizionali, cominciando dal più comune: la classica radiografia del torace, esame fin troppo facilmente prescritto anche per la sua bassissima dose di radiazioni.
Ogni tanto si legge su internet qualche domanda del genere, soprattutto proveniente da (presunte) ragazze giovani colte da improvvisi attacchi di pudicizia: per fare la radiografia bisogna spogliarsi?
Ero anche io piuttosto in difficoltà, le prime volte in cui mi trovavo a dover chiedere a delle pazienti, in particolare giovani, di spogliarsi per una radiografia del torace; d'altra parte, professionalmente la cosa più opportuna da fare, come detto, sarebbe far denudare completamente la zona in esame.
In genere si opta per un compromesso, tuttavia, per rispettare il pudore della paziente; il consiglio quindi è di indossare una maglietta bianca semplicissima, senza componenti metalliche, pajette o scritte (anche le scritte potrebbero contenere inchiostri o elementi capaci di generare artefatti!) sotto gli abiti. Il reggiseno (e catenine, ciondoli etc.) andrà inevitabilmente tolto, ma quasi sicuramente il tecnico concederà alla paziente di tenere la maglietta durante l'esecuzione dell'esame.
Negli esami che riguardano il rachide vertebrale, l'addome o la zona del bacino, è inevitabile richiedere al paziente anche di liberare la parte inferiore del tronco dagli abiti; in questo caso quindi è consigliabile di indossare abiti che siano comodi da abbassare o togliere, a seconda dei casi, e in questo caso è probabile che anche l'eventuale maglietta bianca possa essere fatta sollevare o togliere del tutto, per permettere al paziente di valutare, ad es., il perfetto allineamento della colonna e la corretta collimazione del fascio. Se non è strettamente indispensabile, è meglio evitare di indossare fasce o altri indumenti contenitivi, che sarà necessario togliere durante l'esecuzione dell'esame perchè, ovviamente, contenenti gancetti metallici, zip o altre possibili fonti di artefatti.
Ci sono poi gli esami degli arti inferiori. Per un esame delle anche o del femore, è necessario spogliare la parte in esame, e poichè sono necessarie proiezioni differenti, è preferibile eliminare qualunque indumento che ostacoli il movimento dell'arto (dunque togliere i pantaloni e non semplicemente abbassarli); per quanto riguarda il ginocchio, invece, se il paziente indossa indumenti molto comodi (per le donne, la gonna) è possibile eseguire l'esame semplicemente sollevando l'indumento oltre il limite dell'articolazione, senza la necessità di far spogliare il paziente.
Non mi soffermerò sull'esame della caviglia e del piede....se non per ricordare che anche il tecnico è un essere umano dotato di olfatto, dunque vi ricordate tutti di indossare biancheria e calze pulite, vero? Se possibile...

Insomma: alla fine la regola generale dovrebbe essere, a beneficio di tutti, indossare abiti comodi, semplici da togliere e rimettere. Sembra una banalità, eppure per molti motivi questo non accade....ho visto pazienti rischiare di farsi male da soli, per l'ansia di togliersi in fretta tutto o di indossare velocemente un inopportuno numero di abiti. Soprattutto, bisognerebbe ricordarsi, come anche nel caso del ginecologo di cui sopra, che il tecnico radiologo è interessato non a come apparite, ma a come siete fatti dentro. Quando un tecnico radiologo inizia a guardarvi - mentre entrate nella sala diagnostica - sta già pensando a come posizionarvi, a come far risaltare al meglio...non il vostro aspetto esteriore, ma l'organo o il segmento corporeo da esaminare. Per questo, anche la richiesta di spogliarsi, entro i limiti suddetti (e posta con il necessario tatto), è dettata esclusivamente da ragioni professionali - ed è a tutto beneficio del paziente stesso, in quanto consente di ridurre al minimo il rischio di ripetizione dell'esame o di errore.

Piuttosto, quando vi sarete spogliati nel modo richiesto dal tecnico, è diritto del paziente esigere - se la metodica di esame ne consente l'uso - gli opportuni dispositivi di radioprotezione da indossare per proteggere le zone più radiosensibili del corpo....

Il rischio di "dimenticarsi" del paziente.

Scrivendo questo post, devo confessare innanzitutto una cosa. Quando ho scelto questo corso di laurea, provenendo da tutt'altri studi e interessi praticati in precedenza, ho esaminato tutta la gamma delle professioni sanitarie; la mia decisione è stata basata, alla fine, su due criteri fondamentali, essenzialmente le opportunità lavorative - che all'epoca sembravano ottimali, per i tecnici di radiologia - e la tipologia di contatto fisico e umano col paziente.

In tutte le professioni sanitarie è in ogni caso richiesto un contatto continuo col paziente, ma ovviamente l'intensità, la continuità e la tipologia di questo rapporto cambia a seconda del ruolo e dell'ambito specifico in cui si opera.

Nel caso del tecnico di radiologia, in generale, il rapporto col paziente è piuttosto breve, occasionale, e non c'è un particolare e approfondito contatto nè dal punto di vista fisico nè dal punto di vista psicologico, umano. Semplificando, il tecnico di radiologia ha un rapporto molto più continuativo e approfondito con le macchine, le strumentazioni, l'hardware e i software che utilizza nella sua attività quotidiana, anzichè con i pazienti che si avvicendano, in certi casi anche molto rapidamente - è il caso della radiologia convenzionale - nel suo turno di lavoro. Il tecnico di radiologia, in genere, non opera direttamente sul paziente, e può quasi limitarsi, nella maggior parte dei casi, a un contatto puramente verbale con lo stesso, per lo più limitato a uno scambio di sguardi e a poche semplici istruzioni del tipo "si stenda", "respiri", "può rivestirsi e andare". 

Poichè dal punto di vista emotivo ritenevo, e a maggior ragione tuttora ritengo molto impegnativo, logorante il rapporto con i malati e con la malattia - nella sua realtà e/o nella sua possibilità - e sono consapevole del fatto che la malattia è il vero "collega" onnipresente nella quotidianità di chiunque lavori in ambito sanitario, ho creduto, scegliendo questo mestiere, che l'onnipresenza della "macchina" potesse in qualche modo agire da filtro, da elemento dialettico e di mediazione rispetto alla malattia e ai pazienti; attenuando, limitando in qualche modo i rischi e gli impegni emotivi conseguenti alla presenza così imponente del dolore, della paura, della malattia nella sua evidenza umana, prima ancora che clinica.

Quello che poi ho concretamente scoperto e appreso, però, nell'esperienza di tirocinio in cui progressivamente ho conosciuto questo lavoro nella sua quotidianità, è che "rimuovere" il paziente, considerandolo poco o non considerandolo affatto, proprio mentre egli è presente, rappresenta un rischio altrettanto e forse ancor più importante, sia da un punto di vista umano che professionale, anche per il tecnico di radiologia.

Abituarsi, come talvolta ho visto accadere, a considerare il paziente come una presenza accidentale, o addirittura quasi un elemento di disturbo - perchè non facilmente controllabile, non sempre perfettamente gestibile e prevedibile all'interno della routine di lavoro - significa non solo perdere di vista l'opportunità di conferire senso alla propria professionalità, indirizzandola al beneficio del paziente, ma anche rischiare di compromettere il risultato del proprio lavoro o in ogni caso di svolgerlo male, compiendo dei veri e propri errori a volte anche particolarmente nocivi per il paziente stesso. 

Spero di aver modo di approfondire questa tematica in futuro, anche su questo blog così come in qualche ricerca che mi piacerebbe fare: credo che l'aspetto della relazione fra il paziente e il tecnico di radiologia, sia da un punto di vista psicologico che da un punto di vista di comunicazione, anche in senso pratico, operativo e professionale, sia molto poco indagato, mentre al contrario in questo aspetto offre opportunità di miglioramento del lavoro e di crescita professionale molto significative (a tutto beneficio, ovviamente, anche del paziente, e non solo per motivi puramente psicologici). 

Per ora, per evidenziare la problematicità di questo aspetto, mi limito a descrivere una situazione di cui ho avuto conoscenza diretta, durante la mia esperienza di tirocinio. Si trattava di un paziente pediatrico, abbastanza grande in realtà, ma affetto da una grave patologia invalidante anche da un punto di vista cognitivo e neurologico: in pratica, si trattava di un paziente solo parzialmente in grado di collaborare, e per di più molto agitato, il che rendeva difficile l'esecuzione di un esame diagnostico, per quanto di rapido svolgimento, come la TC. Era per questo stato convocato anche un medico anestesista, il quale avrebbe dovuto sedare il paziente nel caso non fosse stato possibile ottenere una collaborazione sufficiente a svolgere l'esame in maniera adeguata per la diagnosi.

Come in tutti gli esami TC (anche per la predisposizione dell'accesso venoso per l'utilizzo del mezzo di contrasto, che in questo caso non era richiesto) era presente anche un infermiere, in questo caso una donna, molto esperta. E' stata quindi lei a offrirsi di interagire col paziente e con il familiare che l'accompagnava, per cercare di tranquillizzarlo, rassicurarlo, aiutarlo a posizionarsi e istruirlo per collaborare durante l'esame.
In pochissimi minuti, semplicemente focalizzando l'attenzione nel modo corretto sul paziente e gestendo la comunicazione empatica in modo semplice, ma accurato, è stato quindi possibile eseguire l'esame senza alcun tipo di problematica e senza alcuna forma di sedazione o contenzione fisica.
Mi sono però chiesto, osservando questa scena, quanti di noi tecnici sarebbero stati in grado di ottenere da soli lo stesso favorevole risultato con un paziente come quello o con altri pazienti "difficili" da gestire, come spesso ne capitano, per tanti motivi. Purtroppo, credo, nessuno di noi ha ricevuto alcun tipo di formazione specifica, e, come dicevo, siamo portati piuttosto a concentrare la nostra attenzione sulle macchine da posizionare e sui pannelli di controllo da impostare, sui dati da programmare e sui set di immagini da ricostruire....in certi casi, tuttavia, non riuscire a ottenere la collaborazione del paziente o peggio ancora perderlo completamente di vista, proprio durante l'esecuzione dell'esame, può comportare - come nell'esempio precedente - l'allungamento, anche drastico - dello svolgimento di tutte le procedure, o addirittura un peggior risultato diagnostico o la necessità di ripetere l'esame perchè, ad esempio, il paziente poco collaborante o che non ha compreso le istruzioni ricevute(che troppo sbrigativamente gli avevamo dato, senza assicurarci della comprensione del nostro messaggio) si è mosso, si è spostato, non ha respirato quando era il momento di farlo o viceversa, e così via. 

In breve, per "ottimizzare" la dose e in generale eseguire il lavoro di tecnico radiologo al meglio non si può prescindere, secondo me, da una attenta considerazione di tutti gli aspetti del rapporto umano col paziente dal momento in cui sta per varcare la sala diagnostica fino alla conclusione dell'esame e al momento di congedarlo. Fra i rischi che un tecnico radiologo deve considerare nel suo lavoro c'è anche quello di "dimenticarsi", anche solo per qualche decisivo istante, di relazionarsi col paziente!