L'abbigliamento del paziente. Devo fare una radiografia, cosa mi metto?

Ha destato un certo scalpore nei giorni scorsi un annuncio, comparso in un ambulatorio ginecologico pugliese, in cui si esortava le pazienti a presentarsi alla visita indossando gonna e autoreggenti. L'annuncio ha suscitato, da un lato, la pruderie maschile, quel genere di morbosità un po' (assurdamente) invidiosa nei confronti del ginecologo che esercita un mestiere che si fantastica più intimo che clinico; dall'altro, lamentele altrettanto superficiali da parte di donne irritate non dal consiglio - ritenuto giusto - ma dall'averlo esposto in maniera pubblica e troppo imperativa.

Dunque mi veniva in mente che anche i pazienti che devono sottoporsi (ovviamente parliamo di esami su prenotazione, non di urgenze) a esami radiologici potrebbero beneficiare di alcuni consigli sull'abbigliamento da indossare per rendere più agevole l'esame; senza tuttavia che questi suggerimenti siano considerati imposizioni o intromissioni in una sfera personale come quella della scelta del vestiario.

Come regola generale, bisognerebbe comprendere questo: la cosa più opportuna, quando si tratta di utilizzare delle radiazioni, sarebbe eliminare qualunque possibile fonte di artefatti per ottenere una immagine diagnostica ottimale. L'abbigliamento, e qualunque altro oggetto "estraneo" rispetto al corpo del paziente, frapposto fra il punto di emissione dei fotoni x e il punto in cui questi vengono captati per formare l'immagine, può costituire una importante fonte di artefatti, ovvero di errori; si tratta di errori che possono condizionare la valutazione dell'immagine da parte del radiologo, rendendo l'immagine inutilizzabile, costringendo il tecnico a ripetere l'esame (con aumento di dose per il paziente) oppure, peggio ancora, portando a errori diagnostici, con tutte le conseguenze del caso. Dunque la cosa migliore, in generale, sarebbe, ed è, spogliare il paziente completamente, almeno nelle parti del corpo da esaminare.
Possibili fonti di artefatto si celano dappertutto: una volta, mentre facevo pratica in densitometria, fui rimproverato dal tecnico che mi supervisionava perchè non mi accorsi della presenza di un fiorellino metallico sugli slip di una paziente, che poteva influire pesantemente sul risultato dell'esame. Avrei dovuto essere più attento, controllare e in quel caso far togliere tutti gli abiti nella parte in esame.
Per quale motivo questo spesso non viene fatto?
I motivi sono principalmente due: il pudore del paziente - e il timore del tecnico radiologo di mettere a disagio il paziente; e questioni di velocità, di tempi, perchè, soprattutto pazienti anziani o poco collaboranti, possono aver bisogno di un tempo considerevole per spogliarsi e rivestirsi.
Per questo si giunge a soluzioni di compromesso, sulle quali un po' si basano anche questi consigli.

Le cose cambiano molto, in realtà, a seconda della metodica diagnostica e del segmento corporeo da esaminare.
Il caso estremo, e più particolare, è quello della risonanza magnetica: in risonanza magnetica è prescritta, in generale, praticamente la nudità assoluta, essendo permesso unicamente l'uso di un camice monouso (fornito in loco) e degli slip (purchè non contenenti parti metalliche). Il paziente, per ragioni di sicurezza, viene fatto completamente spogliare PRIMA di accedere alla sala del magnete, e devono essere eliminati anche monili, orologi, piercing, qualunque oggetto che possa essere in qualunque misura attratto dal campo magnetico comportando quindi rischi per l'incolumità fisica del paziente (ricordando che il campo magnetico è SEMPRE attivo).

All'estremo opposto, direi, si situano gli esami di medicina nucleare; in questo caso, anche a causa della bassa risoluzione spaziale che si può ottenere in questi esami, in particolare nel caso delle scintigrafie, i problemi relativi a piccolissimi oggetti metallici possono essere trascurati, e quindi non è necessario controllare minuziosamente l'abbigliamento del paziente o farlo spogliare più di tanto. Senza dubbio si fanno eliminare sempre - se presenti nell'area da esaminare - cinture, chiavi e portamonete presenti nelle tasche, e altri oggetti metallici ingombranti; un particolare a cui fare molta attenzione sono i fazzolettini.
Una particolarità infatti della medicina nucleare è questa: è il paziente stesso a ricevere un farmaco radioattivo, prima dell'inizio dell'esame; egli diventa così la sorgente stessa delle radiazioni che saranno utilizzate per formare l'immagine diagnostica. Il farmaco viene tuttavia rilasciato anche per le fisiologiche vie di escrezione; ad esempio con lacrime, muco o sudore, che, trasferiti su un fazzolettino tenuto nella tasca dal paziente, possono produrre significativi artefatti durante l'esame. Dunque buttate i fazzolettini prima di stendervi sotto la gammacamera (e fate attenzione quando il tecnico vi manderà, probabilmente, a svuotare la vescica prima di iniziare l'esame...anche la pipì è radioattiva, in quel caso, perciò un po' di accortezza in più sarà necessaria).

Nel mezzo ci sono le altre tipologie di esame.
Dicevamo della densitometria: essa, generalmente, si effettua su soggetti di sesso femminile, e le parti da esaminare sono relative alla zona lombare e pelvica, quindi, come dicevamo prima, sarà necessario, in sostanza, invitare la paziente a scoprire la zona interessata rimanendo esclusivamente con gli slip (sarà sufficiente abbassare gonna o pantaloni a metà coscia e sollevare parzialmente la maglia fino all'altezza del diaframma). Non indossate slip contenenti parti metalliche, però :-)

Per la mammografia, altro esame specificamente destinato alle donne, è importante sottolineare che si tratta di un esame caratterizzato da elevatissima risoluzione spaziale; per questo, oltre naturalmente a denudare completamente la parte in esame, si consiglia alle pazienti di non utilizzare alcun tipo di crema, profumo o lozione nelle aree da esaminare (fra cui rientra anche il cavo ascellare), perchè potrebbero essere esse stesse fonte di minimi artefatti, capaci di condizionare la valutazione dell'esame. Per velocizzare l'esame, si consiglia di non indossare abiti interi, altrimenti per liberare la parte superiore del corpo sarà necessario spogliarsi completamente.

Per quanto riguarda la TC, le esigenze variano in base alla parte del corpo da esaminare. Qualunque abbigliamento, in TC, può provocare artefatti importanti, e anche minime parti metalliche, un piccolo bottone o una monetina rimasta in una tasca, possono costringere alla ripetizione dell'esame. Per questo la parte interessata va in ogni caso liberata da indumenti. Ovviamente è presente in genere uno spogliatoio e il paziente ha il tempo per prepararsi anche perchè, spesso, è necessario l'utilizzo del mezzo di contrasto e quindi una ulteriore fase di preparazione, svolta dall'infermiere, in cui viene predisposto l'accesso venoso ( in questo senso si consiglia l'uso di indumenti che facilitino l'accesso alle braccia da parte dell'infermiere).
Dunque per la TC il consiglio, in generale, è più che altro quello di indossare abiti comodi da togliere e da indossare nuovamente: se non altro per eliminare una ulteriore fonte di stress in una situazione che è spesso già ansiogena e stressante per altri motivi, soprattutto per i pazienti in condizioni fisiche peggiori o più anziani.

Veniamo infine agli esami radiologici tradizionali, cominciando dal più comune: la classica radiografia del torace, esame fin troppo facilmente prescritto anche per la sua bassissima dose di radiazioni.
Ogni tanto si legge su internet qualche domanda del genere, soprattutto proveniente da (presunte) ragazze giovani colte da improvvisi attacchi di pudicizia: per fare la radiografia bisogna spogliarsi?
Ero anche io piuttosto in difficoltà, le prime volte in cui mi trovavo a dover chiedere a delle pazienti, in particolare giovani, di spogliarsi per una radiografia del torace; d'altra parte, professionalmente la cosa più opportuna da fare, come detto, sarebbe far denudare completamente la zona in esame.
In genere si opta per un compromesso, tuttavia, per rispettare il pudore della paziente; il consiglio quindi è di indossare una maglietta bianca semplicissima, senza componenti metalliche, pajette o scritte (anche le scritte potrebbero contenere inchiostri o elementi capaci di generare artefatti!) sotto gli abiti. Il reggiseno (e catenine, ciondoli etc.) andrà inevitabilmente tolto, ma quasi sicuramente il tecnico concederà alla paziente di tenere la maglietta durante l'esecuzione dell'esame.
Negli esami che riguardano il rachide vertebrale, l'addome o la zona del bacino, è inevitabile richiedere al paziente anche di liberare la parte inferiore del tronco dagli abiti; in questo caso quindi è consigliabile di indossare abiti che siano comodi da abbassare o togliere, a seconda dei casi, e in questo caso è probabile che anche l'eventuale maglietta bianca possa essere fatta sollevare o togliere del tutto, per permettere al paziente di valutare, ad es., il perfetto allineamento della colonna e la corretta collimazione del fascio. Se non è strettamente indispensabile, è meglio evitare di indossare fasce o altri indumenti contenitivi, che sarà necessario togliere durante l'esecuzione dell'esame perchè, ovviamente, contenenti gancetti metallici, zip o altre possibili fonti di artefatti.
Ci sono poi gli esami degli arti inferiori. Per un esame delle anche o del femore, è necessario spogliare la parte in esame, e poichè sono necessarie proiezioni differenti, è preferibile eliminare qualunque indumento che ostacoli il movimento dell'arto (dunque togliere i pantaloni e non semplicemente abbassarli); per quanto riguarda il ginocchio, invece, se il paziente indossa indumenti molto comodi (per le donne, la gonna) è possibile eseguire l'esame semplicemente sollevando l'indumento oltre il limite dell'articolazione, senza la necessità di far spogliare il paziente.
Non mi soffermerò sull'esame della caviglia e del piede....se non per ricordare che anche il tecnico è un essere umano dotato di olfatto, dunque vi ricordate tutti di indossare biancheria e calze pulite, vero? Se possibile...

Insomma: alla fine la regola generale dovrebbe essere, a beneficio di tutti, indossare abiti comodi, semplici da togliere e rimettere. Sembra una banalità, eppure per molti motivi questo non accade....ho visto pazienti rischiare di farsi male da soli, per l'ansia di togliersi in fretta tutto o di indossare velocemente un inopportuno numero di abiti. Soprattutto, bisognerebbe ricordarsi, come anche nel caso del ginecologo di cui sopra, che il tecnico radiologo è interessato non a come apparite, ma a come siete fatti dentro. Quando un tecnico radiologo inizia a guardarvi - mentre entrate nella sala diagnostica - sta già pensando a come posizionarvi, a come far risaltare al meglio...non il vostro aspetto esteriore, ma l'organo o il segmento corporeo da esaminare. Per questo, anche la richiesta di spogliarsi, entro i limiti suddetti (e posta con il necessario tatto), è dettata esclusivamente da ragioni professionali - ed è a tutto beneficio del paziente stesso, in quanto consente di ridurre al minimo il rischio di ripetizione dell'esame o di errore.

Piuttosto, quando vi sarete spogliati nel modo richiesto dal tecnico, è diritto del paziente esigere - se la metodica di esame ne consente l'uso - gli opportuni dispositivi di radioprotezione da indossare per proteggere le zone più radiosensibili del corpo....

Quanto dura un esame radiologico?

Probabilmente fra gli aspetti che preoccupano il paziente che sta per sottoporsi a una procedura diagnostica radiologica, la durata dell'esame riveste una importanza secondaria, anche perchè in genere essa è brevissima, soprattutto se paragonata all'attesa a cui il paziente è spesso costretto. Solo alcuni esami fanno eccezione da questo punto di vista: procedure diagnostiche come gli esami del tratto digerente, oppure la maggior parte delle indagini condotte mediante risonanza magnetica hanno una durata considerevole che può causare problematiche in alcune tipologie di pazienti.

In questo post mi occupo più specificamente della durata degli esami radiologici convenzionali dal punto di vista dell'altro soggetto coinvolto, ovvero il tecnico di radiologia. Dal punto di vista del tecnico, ovviamente, la durata dell'esame costituisce un problema da considerare sempre, anche perchè il carico di lavoro da svolgere è sempre maggiore un po' ovunque, le tempistiche da rispettare sono sempre più stringenti soprattutto in alcuni reparti (basti pensare al Pronto Soccorso, per esempio), e spesso il paziente si presenta in condizioni tali da costituire di per se stesse una motivazione per indurre il tecnico a una ragionevole celerità (per permettere una diagnosi più tempestiva e/o favorire l'intervento idoneo di altri operatori sanitari).

Limitandoci ai soli esami radiologici convenzionali senza uso di mezzo di contrasto, in condizioni normali - mediamente, e considerando un solo segmento in esame - la durata complessiva della procedura, dal punto di vista del tecnico di radiologia (tralasciando la fase di refertazione, che non compete al tecnico), si avvicina ai 10 minuti circa. Questa può apparire per certi versi una durata considerevole e forse eccessiva; in particolare, considerando che il tempo effettivamente dedicato all'esecuzione della radiografia (il momento dello "scatto")richiede pochissimi secondi.

Da cosa è costituito il tempo effettivamente richiesto per eseguire una procedura radiologica, dal punto di vista del tecnico?

Riferendomi alla mia esperienza, peraltro limitata a pochi reparti, in genere afferenti a un Pronto Soccorso, descriverò sommariamente la procedura d'esame riguardante un paziente, appunto proveniente dal PS, che deve effettuare una indagine relativa a un segmento corporeo, ad esempio il femore, sospettato di frattura a causa di un recente trauma da caduta.

Per prima cosa, il tecnico, disponendo della lista dei pazienti, individua e convoca(in genere, rispettando l'anonimato) il paziente per l'esecuzione dell'indagine. Invitando il paziente a entrare nella sala diagnostica, il tecnico è tenuto innanzitutto a identificarlo attraverso gli estremi anagrafici, e successivamente, assicuratosi dell'identità del soggetto, legge la richiesta ovvero la prescrizione dell'esame, e verifica, attraverso un breve colloquio o anamnesi col paziente, la congruità della prescrizione rispetto al tipo di patologia da accertare (anche in relazione al lato in esame: ad esempio, se la sospetta frattura riguarda il femore destro, è bene verificare che la richiesta riguardi il femore destro e non il sinistro). Questa prima fase "conoscitiva" si conclude informando brevemente il paziente sulle modalità dell'esame e sottoponendo allo stesso - se non avvenuto in precedenza - i moduli per la firma dei consensi (per il trattamento dei dati, per l'esecuzione dell'esame, per l'esclusione di gravidanza se si tratta di donna in età fertile). Complessivamente questa prima fase può durare dai 2 ai 3 minuti, mediamente.

La seconda fase è quella dell'effettiva predisposizione dell'esame. In questa fase, nel caso in questione, il tecnico richiederà al paziente di spogliare la parte in esame: sarà necessario quindi che il paziente (anche con l'aiuto di un OSS, di un infermiere o di un parente ) si liberi ad esempio da pantaloni o altri indumenti che potrebbero inficiare o rendere impossibile l'acquisizione dell'esame. Una volta pronto, il paziente dovrà raggiungere il tavolo radiologico e distendersi sullo stesso nelle modalità che il tecnico avrà illustrato; a seconda dei casi, il tecnico potrà disporre sul paziente idonei dispositivi di protezione individuale, necessari per ridurre l'irraggiamento in zone radiosensibili del corpo.
Questa fase ha una durata particolarmente variabile, a seconda, in particolare dell'età e delle condizioni fisiche del paziente. Parlando di una sospetta frattura del femore, immaginiamo un paziente anziano, dotato di scarsa autonomia fisica, poco collaborante...Questa fase può durare da 1 fino a 3 minuti, a seconda dei casi.

A questo punto il tecnico è pronto per eseguire l'acquisizione: una volta centrato il segmento in esame all'interno del fascio radiogeno, secondo i criteri previsti per quella specifica proiezione e i protocolli d'esame per la sospetta patologia, predisposta la corretta collimazione e invitato il paziente a mantenere l'assoluta immobilità, il tecnico si ritira nella cabina o dietro le protezioni piombate predisposte per la propria radioprotezione ed imposta e ottimizza i parametri di esposizione; a questo punto avviene l'esecuzione vera e propria della radiografia, eventualmente seguita da una nuova esecuzione in posizione diversa se, come spesso avviene, quel protocollo richiede 2 proiezioni (nel caso del femore, una proiezione antero-posteriore seguita da una proiezione laterale).
Questa fase, considerando le 2 proiezioni, richiede un tempo non inferiore ai 2-3 minuti.

Condotte a termine le acquisizioni, il lavoro del tecnico non è ancora concluso. E' necessario infatti verificare la qualità del set di immagini prodotto, prima di "firmarlo" con la firma digitale e di archiviarlo trasferendolo al medico radiologo incaricato della refertazione. A seconda dei casi, le apparecchiature consentono di visualizzare a monitor immediatamente, in tempo reale, le immagini acquisite oppure richiedono (è il caso dei sistemi CR con image plate) una fase di lettura dell'immagine, simile a una scansione, che prolunga ulteriormente questa fase di verifica tecnica. In alcuni casi, il tecnico dovrà in questa fase fare alcune modifiche, ad esempio relative al contrasto, alle immagini prodotte, oppure, nei casi peggiori, sarà costretto a ripetere l'indagine se le immagini acquisite risultano essere non corrette o non diagnostiche (è il caso di pazienti che si sono mossi durante l'esecuzione del radiogramma). Completata la fase di archiviazione, il tecnico può finalmente congedare il paziente, favorendone l'uscita dalla sala diagnostica ( è bene non congedare il paziente fino a che le immagini non sono state verificate e definitivamente archiviate, nei casi dubbi anche col consenso del medico radiologo per essere certi della congruità dell'esame svolto). Il tempo di quest'ultima fase è in genere, approssimativamente, pari a 2 minuti al massimo.

Anche se il lavoro del tecnico radiologo a volte sembra consistere del solo, istantaneo gesto di "schiacciare il bottone", esso in realtà è molto più elaborato e complesso e a volte anche 10 minuti possono risultare pochissimi, per svolgere accuratamente anche una semplice procedura diagnostica convenzionale!