Siamo alla frutta.

Trovo oggi, per caso, questa splendida immagine realizzata mediante risonanza magnetica:

Altre immagini di cibi, prevalentemente frutta e verdura, ritratti mediante l'utilizzo di radiofrequenze e campi magnetici sono presenti su questo blog ( Inside Insides ), da cui ho tratto questa immagine di una sezione sagittale di un ananas.

Quando il paziente rifiuta un esame (o una cura).

Accade continuamente, in ambito sanitario, che i pazienti, per svariati motivi - timori infondati, motivazioni psicologiche o ideologiche di vario tipo, semplice ignoranza - rifiutino dei trattamenti o delle prestazioni, anche diagnostiche, prescritte o ritenute opportune dal medico curante o dallo specialista per la patologia di cui sono portatori (o per il quesito clinico da indagare).

La questione è prevalentemente legale, rientrando nell'ambito individuato da un lato dall'art.32 della Costituzione, che prescrive in modo chiaro che nessuno può essere obbligato contro la sua volontà a un trattamento sanitario, e dall'altro dalle normative specifiche che prevedono, in alcuni casi, la possibilità di un trattamento sanitario obbligatorio (su specifica motivazione medica e con l'autorizzazione del sindaco).
Entro questi confini, il rapporto fra l'operatore sanitario e il paziente è principalmente regolato, almeno quando il paziente è in grado di "intendere" e di "volere", ovvero di ricevere e comprendere adeguatamente le informazioni e di assumere delle decisioni consapevoli e libere, dalla normativa che riguarda il c.d. consenso informato. Il consenso informato è in generale il presupposto fondamentale che garantisce la liceità e la correttezza, su un piano formale e legale, di qualunque trattamento sanitario e dunque anche degli esami diagnostici.
Al di là del piano strettamente legale, esso costituisce anche un importante tassello nella relazione che si instaura fra il paziente e l'operatore sanitario (in questo caso il tecnico e il medico radiologo): è in altre parole dovere, ma anche diritto di tutti i soggetti partecipanti a questa relazione (paziente, tecnico e medico) sviluppare una corretta e completa comunicazione relativa alle informazioni sulla prestazione diagnostica richiesta, e ottenere quindi la formazione e l'espressione di una volontà - di una determinazione - libera e pienamente consapevole.

Mi sorprendo quindi non poco, quando su alcuni forum leggo opinioni quantomeno controverse di alcuni colleghi, a riguardo; ad esempio, taluni sembrano ritenere che in alcune circostanze il medico abbia il diritto di imporre un trattamento o un esame diagnostico al paziente recalcitrante, a salvaguardia della sua salute pur senza il suo consenso; altri si chiedono, ad esempio, se un paziente, inviato da un pronto soccorso a causa di un infortunio a un arto, possa legittimamente rifiutare la prestazione diagnostica ritenendola non più necessaria - per evitare radiazioni a suo giudizio inutili, non sussistendo più il dolore alla base della presunta urgenza.
Come comportarsi, del resto, quando, per esempio, un paziente, una volta informato degli effetti stocastici delle radiazioni ionizzanti utilizzate in un determinato esame, e reso edotto dell'impossibilità di utilizzare i dispositivi di protezione per motivi tecnici (come nel caso del collare piombato per la tiroide, non utilizzabile in una radiografia del torace), nega il suo consenso all'esame?

La soluzione in questi casi non può consistere nè nell'evitare di informare il paziente sui rischi per la salute associati a quella prestazione diagnostica (ovvero sugli effetti connessi alle radiazioni), nè nel forzare il paziente mediante forme di pressione psicologica più o meno subliminale (fretta, superficialità, oppure attraverso l'intervento di altro personale clinico, di parenti etc.).
Quanto sarebbe necessaria, piuttosto, per tutto il personale, e anche per i tecnici di radiologia, una migliore e più completa formazione riguardante gli aspetti psicologici della relazione d'aiuto in campo sanitario! E non solo: approfondire e perfezionare gli aspetti elementari, basilari della comunicazione, a partire dalla cura del linguaggio verbale e non verbale, sarebbe certamente utilissimo in contesti del genere, sia per i pazienti che per gli operatori stessi, anche al fine di evitare di porsi in situazioni che presentano anche conseguenze significative da un punto di vista assicurativo e legale (si pensi alle conseguenze di un esame diagnostico salva-vita non effettuato per una difettosa comunicazione fra paziente e operatori nel momento dell'acquisizione del consenso; o viceversa di un esame "imposto", con relativa dose di radiazioni, forzando la volontà del paziente).

Il tecnico di radiologia, ovviamente con l'avallo e la partecipazione del medico radiologo, e tuttavia sempre e comunque in prima persona, ha la responsabilità di offrire al paziente una chiara ed esauriente spiegazione relativa agli aspetti tecnici dell'esame a cui egli sta per essere sottoposto; una spiegazione che deve comprendere anche informazioni sui potenziali rischi connessi alla specifica dose di radiazioni che si prevede di dover utilizzare (in genere, queste informazioni sono in ogni caso presenti sui moduli precompilati, ma il tecnico e il medico devono assicurarsi che il paziente le abbia lette e correttamente comprese).
Laddove il paziente manifesti perplessità, dubbi, o un vero e proprio "dissenso informato", una volta forniti tutti i necessari chiarimenti, anche sulle possibili alternative diagnostiche e sull'importanza di quello specifico esame, di fronte a un dissenso che persiste bisogna semplicemente acquisire formalmente la volontà del paziente e rispettarla come tale.

Psicologicamente può essere difficile, per chi opera in campo sanitario, accettare la possibilità che un paziente desideri NON essere curato o fare a meno di prestazione diagnostica; tuttavia si tratta in ogni caso della libertà del paziente ed essa è un bene fondamentale da salvaguardare almeno al pari della sua stessa salute (con l'eccezione, naturalmente, dei casi previsti dalla normativa riguardante il trattamento sanitario obbligatorio, che in linea di massima riguardano situazioni di grave emergenza psichiatrica, oppure relative ai pericoli per la salute pubblica connessi alla diffusione di pericolose patologie infettive).

Bisognerebbe d'altra parte approfondire molto, in particolare in Italia, questo che rappresenta un vero e proprio tabù ideologico: ovvero, insieme al diritto di essere curati (sempre e comunque), il diritto di non essere curati e di esprimere validamente una volontà in questo senso.

E' ufficiale: se ti iscrivi a tecniche di radiologia ora, per te la disoccupazione è garantita.

E lo stesso vale per chi si è iscritto negli ultimi 3-4 anni.

Non è molto originale, ma ritengo un mio preciso dovere morale dare la massima pubblicità a questa intervista al presidente della Federazione Nazionale che riunisce i tecnici di radiologia. In questa intervista, il presidente Beux dice chiaramente che:

"Stiamo registrando un costante aumento degli inoccupati TSRM (Tecnici sanitari di radiologia medica) in Italia. Ad oggi ne conteggiamo già circa 1.500. Ad essi si aggiungeranno i 4.500 studenti universitari che nel prossimo triennio termineranno il loro percorso di studio". 

In realtà i disoccupati sono già attualmente più di 1500, qualcuno dice anche il doppio o più, senza contare che i tanti precari o persone che lavorano con partita iva, ricevendo compensi modestissimi (nell'ordine di 10 euro all'ora lordi). Quello che però è più inquietante, è che ci sono già altri 4500 nuovi colleghi in dirittura di arrivo: in pratica, in 3 anni si rischia di arrivare a oltre 5000 tecnici ufficialmente disoccupati. 

E' bene ribadire che questo titolo di studio non offre altri sbocchi lavorativi: l'alternativa, per chi non trova lavoro come tecnico di radiologia, semplicemente non esiste (o consiste nello scappare all'estero).

Al di là della mia situazione personale, il senso di questo post è: se siete ancora in tempo, e avete questa tentazione, siete avvisati. Non iscrivetevi a questo corso di laurea oppure sarete destinati a diventare carne da macello. 

A proposito di umiltà, e di mammografia.

E dopo un lungo post come quello dell'altro giorno, sull'utilità della mammografia e di altri esami diagnostici per la prevenzione del tumore al seno - mi capita di leggere, oggi, questo articolo del New York Times, dal titolo "Perchè non ho mai fatto una mammografia".

In breve, l'idea è questa: "Patients want reassurances. We feel we have to test, so we can find out if we’re sick. We rarely consider that the test itself might make us sick — perhaps through repeated exposure to radiation", cioè la mammografia sarebbe solo un metodo per rassicurare falsamente le pazienti, esponendole invece al pericolo di ammalarsi a causa delle radiazioni.

L'autrice dell'articolo è una scrittrice di romanzi. Ecco perchè serve l'umiltà.

Perchè l'umiltà è importante, e anche la mammografia. E per le donne con le protesi?

Non si tratta di una questione moralistica, ma strettamente utilitaristica: se vuoi aver cura della tua salute, l'umiltà è sempre un presupposto indispensabile.
Anche il semplice confronto quotidiano con le debolezze, le fragilità della carne - l'avanzare degli anni, l'inesorabile manifestarsi di sintomi e segni di dubbia interpretazione - comporta la scelta, spesso istintiva, fra due approcci possibili: la presunzione di essere indistruttibili e onnipotenti (tipicamente adolescenziale, ma presente anche in molte persone di età adulta o avanzata) oppure la preoccupazione, il timore, la percezione un po' angosciosa del confronto con la finitezza della propria esistenza fisica.
Secondo una certa ottica filosofica (a cui ho dedicato molti dei miei studi precedenti) in realtà proprio questo secondo stato d'animo, questa angoscia fondamentale mette l'essere umano in condizione di comprendere la propria esistenza come un tutto (finito e definito temporalmente), sperimentando - nel confronto con la prospettiva inesorabile della fine del tempo, della morte - la necessità di assegnare un senso, un fondamento alla propria esistenza, e contemporaneamente la coscienza dell'assenza di fondamento dell'esistenza umana in generale.
Si tratta ovviamente di una consapevolezza emotivamente sconvolgente, che non sempre e non tutti sono in grado di sostenere nella quotidianità. Essa però offre l'opportunità di assegnare un senso più autentico al concetto della cura di sè, dell'aver cura (anche) del proprio corpo e della propria salute, proprio avendo compreso il rapporto che c'è fra la precarietà dell'esistenza e il valore che ad essa è umanamente possibile assegnare.

Proprio in base a questa ottica filosofica trovo particolarmente disdicevole, e in un certo senso autodistruttivo, l'approccio di chi, mancando di umiltà, non si occupa della propria salute oppure ritiene di doverlo fare solo "alle proprie condizioni", ovvero sostituendo continuamente il proprio giudizio a quello di coloro che sarebbero, invece, più titolati e competenti, e anche più neutrali e quindi più oggettivi, nella valutazione, nella diagnosi, nella terapia.
Eviterò dunque in questo articolo anche io di offrire certezze assolute che non posso dare: da tecnico radiologo, posso presentare alcune questioni relative a metodiche e criteri diagnostici, ma devo in ogni caso sottolineare che solo nel concreto rapporto fra singolo paziente e medico (in questo caso, specialista) è possibile di volta in volta ricevere le risposte scientificamente e clinicamente più opportune e adeguate.

Succede invece, com'è noto, qualcosa di strano, quando si tratta di problemi medici anche seri come può essere quello del tumore alla mammella; succede cioè che le persone spesso reagiscono cercando risposte da soli, o da esperti più presunti che reali, ciarlatani, venditori di strani servigi pseudo-diagnostici o utilizzatori di metodiche non ancora clinicamente testate o non del tutto validate sperimentalmente.
Oppure, in alternativa, succede che circolino bufale; bufale come quelle - a cui talora ha dato credito perfino qualche personaggio di grande successo pubblico - che descrivono il seno delle donne minacciato al "marketing dello screening",  dando credito a una sorta di complotto fra medici, tecnici radiologici e industrie varie per alimentare una falsa credenza nell'utilità di questo strumento diagnostico.

Ho seguito in questi giorni un piccolo corso di aggiornamento on-line sulla risonanza magnetica della mammella, e stamane incuriosito da uno degli aspetti trattati in questo corso, mi sono dedicato a una piccola ricerca su internet; ricerca dalla quale ho appreso della recente diffusione, anche in alcuni centri senologici, di una apparecchiatura di cui ignoravo caratteristiche, pregi e difetti. Tale apparecchio, descritto entusiasticamente in molteplici articoli, consentirebbe di ottenere una diagnosi precoce del tumore alla mammella (notevolmente precoce rispetto alla mammografia di screening), anche nelle donne più giovani (come noto, è dubbia invece l'utilità della mammografia sotto i 50 anni, anche se alcune regioni progettano di estendere lo screening anche alle donne fra i 45 e i 50), con una sensibilità elevatissima, quasi paragonabile a quella della risonanza magnetica, e, soprattutto, senza utilizzare radiazioni ionizzanti (spauracchio di molte donne, preoccupate eccessivamente dalla dose di radiazioni della mammografia che invece è ridotta e paragonabile a quella di alcune comuni radiografie effettuate anche numerose volte nel corso della vita).
Mi sono chiesto: com'è possibile che un apparecchio così efficace non sia stato già adottato da tutti i centri senologici e radiologici, almeno privati, come gold standard per lo screening?
Ovviamente la risposta c'è: in un articolo di pochi giorni fa, una autorevole chirurga senologa evidenziava appunto criticamente i limiti di questa innovativa metodica diagnostica: "In conclusione, ad oggi non esistono lavori scientifici su grandi numeri che dimostrino l’affidabilità del DOBI, la sua utilità diagnostica ed il ruolo che potrebbe avere nell’iter diagnostico".

Come dicevo, dunque, dobbiamo tutti porci di fronte alle sempre più numerose opportunità offerte anche dalle varie tecniche diagnostiche, con un approccio basato sull'umiltà: ovvero, prima di dare completamente credito a un metodo o all'altro, in nome di presunti e intriganti vantaggi, affidarci al parere di chi è più esperto e raccogliere dati oggettivi, valutare trial e test, leggere articoli e ricerche....o appunto, semplicemente chiedere a uno specialista e fidarci della sua risposta.

In sintesi, attualmente la mammografia è la metodica standard per lo screening preventivo per la diagnosi precoce del tumore al seno; la sensibilità di questo esame si aggira intorno al 90% e la sua specificità è piuttosto elevata, a fronte di una dose radiante piuttosto ridotta. E' in fase di introduzione la tomosintesi mammaria, sempre basata sull'utilizzo di radiazioni (in dose leggermente più alta), che mediante dei software di ricostruzione delle immagini fornisce una visione tridimensionale della mammella, superando così alcuni limiti tecnici delle proiezioni normalmente utilizzate in mammografia (in cui è assente la "tridimensionalità" dell'immagine).
Esistono poi altri esami. L'ecografia ha l'ovvio vantaggio di non far uso di radiazioni, ma è dotata di una risoluzione molto inferiore alla mammografia, e quindi è meno sensibile; inoltre è operatore dipendente, ovvero beneficia (o meno) dell'esperienza e dell'abilità dell'operatore che la esegue. Essa è in ogni caso indicata per le donne giovani, in quanto supera i limiti che invece ostacolano la mammografia nell'esame di un seno in cui ancora prevale la parte ghiandolare.
Esiste inoltre la risonanza magnetica mammaria, come dicevo prima; essa condivide con l'ecografia il vantaggio dell'assenza di radiazioni, ma, viceversa, richiede, in genere, l'utilizzo di un mezzo di contrasto, peraltro con bassissimi rischi. La risonanza magnetica è in ogni caso l'esame con maggiore sensibilità e specificità; se effettuato correttamente rappresenta quindi l'esame migliore per la diagnosi del tumore al seno, tuttavia, naturalmente, non è possibile proporlo come esame di screening per le problematiche legate al mezzo di contrasto, ma soprattutto per gli elevatissimi costi di ciascun esame di risonanza magnetica, in particolare a causa delle apparecchiature utilizzate e della lunghezza dell'esame.

Ci sono tuttavia alcuni casi in cui è particolarmente indicata la risonanza magnetica (per esempio nelle donne che presentano un rischio molto elevato di tumore al seno, per familiarità o altre cause); essa potrebbe trovare indicazione anche in molte donne portatrici di protesi al seno, per motivi di tipo medico o per motivi, come sempre più spesso accade, di tipo estetico.
In questo tipo di donne (un numero enormemente crescente) in realtà la mammografia si può effettuare correttamente, con alcune accortezze di tipo tecnico, per esempio aumentando il numero di proiezioni (e quindi la dose) per sopperire alla radio-opacità della protesi, che potrebbe in taluni casi occultare la presenza di lesioni in determinate sedi della mammella; altra accortezza è quella di limitare la compressione, anche per non rischiare uno schiacciamento della protesi, ma anche questo accorgimento a sua volta può produrre artefatti nell'immagine e in ogni caso un aumento della dose radiante. Per questo è bene che la donna portatrice di protesi avverta il personale tecnico prima di eseguire l'esame e si rivolga a centri dove il personale è competente e abituato ad eseguire la mammografia su donne con protesi, cosa che non accade ovunque.
Tuttavia, solo la risonanza magnetica attualmente consente di superare completamente i limiti tecnici della mammografia nelle donne portatrici di protesi, permettendo di studiare anche le lesioni potenzialmente presenti nelle adiacenze della protesi o che potrebbero essere nascoste da questa. Inoltre, la risonanza magnetica offre l'ulteriore vantaggio di poter studiare, anche senza mezzo di contrasto, l'eventuale presenza di lesioni o rotture della protesi stessa (con una sensibilità superiore al 75% nell'individuare rotture protesiche).
Come dicevo, quindi, il numero crescente di donne portatrici di protesi al seno renderà questa metodica sempre più diffusa e utilizzata anche a fini di diagnosi precoce, almeno fino a quando non saranno realmente validate altre metodiche diagnostiche di accesso più semplice ed economico, a parità di vantaggi.

Tuttavia non vi fidate troppo di quello che leggete su internet - neppure qui! - e verificate con lo specialista di fiducia l'iter più adatto da eseguire per fare la vostra, personale, corretta prevenzione per il tumore al seno; tenendo conto che il fattore prevenzione, in questo caso, è veramente decisivo per elevare al massimo le possibilità di successo di una eventuale terapia.

L'abbigliamento del paziente. Devo fare una radiografia, cosa mi metto?

Ha destato un certo scalpore nei giorni scorsi un annuncio, comparso in un ambulatorio ginecologico pugliese, in cui si esortava le pazienti a presentarsi alla visita indossando gonna e autoreggenti. L'annuncio ha suscitato, da un lato, la pruderie maschile, quel genere di morbosità un po' (assurdamente) invidiosa nei confronti del ginecologo che esercita un mestiere che si fantastica più intimo che clinico; dall'altro, lamentele altrettanto superficiali da parte di donne irritate non dal consiglio - ritenuto giusto - ma dall'averlo esposto in maniera pubblica e troppo imperativa.

Dunque mi veniva in mente che anche i pazienti che devono sottoporsi (ovviamente parliamo di esami su prenotazione, non di urgenze) a esami radiologici potrebbero beneficiare di alcuni consigli sull'abbigliamento da indossare per rendere più agevole l'esame; senza tuttavia che questi suggerimenti siano considerati imposizioni o intromissioni in una sfera personale come quella della scelta del vestiario.

Come regola generale, bisognerebbe comprendere questo: la cosa più opportuna, quando si tratta di utilizzare delle radiazioni, sarebbe eliminare qualunque possibile fonte di artefatti per ottenere una immagine diagnostica ottimale. L'abbigliamento, e qualunque altro oggetto "estraneo" rispetto al corpo del paziente, frapposto fra il punto di emissione dei fotoni x e il punto in cui questi vengono captati per formare l'immagine, può costituire una importante fonte di artefatti, ovvero di errori; si tratta di errori che possono condizionare la valutazione dell'immagine da parte del radiologo, rendendo l'immagine inutilizzabile, costringendo il tecnico a ripetere l'esame (con aumento di dose per il paziente) oppure, peggio ancora, portando a errori diagnostici, con tutte le conseguenze del caso. Dunque la cosa migliore, in generale, sarebbe, ed è, spogliare il paziente completamente, almeno nelle parti del corpo da esaminare.
Possibili fonti di artefatto si celano dappertutto: una volta, mentre facevo pratica in densitometria, fui rimproverato dal tecnico che mi supervisionava perchè non mi accorsi della presenza di un fiorellino metallico sugli slip di una paziente, che poteva influire pesantemente sul risultato dell'esame. Avrei dovuto essere più attento, controllare e in quel caso far togliere tutti gli abiti nella parte in esame.
Per quale motivo questo spesso non viene fatto?
I motivi sono principalmente due: il pudore del paziente - e il timore del tecnico radiologo di mettere a disagio il paziente; e questioni di velocità, di tempi, perchè, soprattutto pazienti anziani o poco collaboranti, possono aver bisogno di un tempo considerevole per spogliarsi e rivestirsi.
Per questo si giunge a soluzioni di compromesso, sulle quali un po' si basano anche questi consigli.

Le cose cambiano molto, in realtà, a seconda della metodica diagnostica e del segmento corporeo da esaminare.
Il caso estremo, e più particolare, è quello della risonanza magnetica: in risonanza magnetica è prescritta, in generale, praticamente la nudità assoluta, essendo permesso unicamente l'uso di un camice monouso (fornito in loco) e degli slip (purchè non contenenti parti metalliche). Il paziente, per ragioni di sicurezza, viene fatto completamente spogliare PRIMA di accedere alla sala del magnete, e devono essere eliminati anche monili, orologi, piercing, qualunque oggetto che possa essere in qualunque misura attratto dal campo magnetico comportando quindi rischi per l'incolumità fisica del paziente (ricordando che il campo magnetico è SEMPRE attivo).

All'estremo opposto, direi, si situano gli esami di medicina nucleare; in questo caso, anche a causa della bassa risoluzione spaziale che si può ottenere in questi esami, in particolare nel caso delle scintigrafie, i problemi relativi a piccolissimi oggetti metallici possono essere trascurati, e quindi non è necessario controllare minuziosamente l'abbigliamento del paziente o farlo spogliare più di tanto. Senza dubbio si fanno eliminare sempre - se presenti nell'area da esaminare - cinture, chiavi e portamonete presenti nelle tasche, e altri oggetti metallici ingombranti; un particolare a cui fare molta attenzione sono i fazzolettini.
Una particolarità infatti della medicina nucleare è questa: è il paziente stesso a ricevere un farmaco radioattivo, prima dell'inizio dell'esame; egli diventa così la sorgente stessa delle radiazioni che saranno utilizzate per formare l'immagine diagnostica. Il farmaco viene tuttavia rilasciato anche per le fisiologiche vie di escrezione; ad esempio con lacrime, muco o sudore, che, trasferiti su un fazzolettino tenuto nella tasca dal paziente, possono produrre significativi artefatti durante l'esame. Dunque buttate i fazzolettini prima di stendervi sotto la gammacamera (e fate attenzione quando il tecnico vi manderà, probabilmente, a svuotare la vescica prima di iniziare l'esame...anche la pipì è radioattiva, in quel caso, perciò un po' di accortezza in più sarà necessaria).

Nel mezzo ci sono le altre tipologie di esame.
Dicevamo della densitometria: essa, generalmente, si effettua su soggetti di sesso femminile, e le parti da esaminare sono relative alla zona lombare e pelvica, quindi, come dicevamo prima, sarà necessario, in sostanza, invitare la paziente a scoprire la zona interessata rimanendo esclusivamente con gli slip (sarà sufficiente abbassare gonna o pantaloni a metà coscia e sollevare parzialmente la maglia fino all'altezza del diaframma). Non indossate slip contenenti parti metalliche, però :-)

Per la mammografia, altro esame specificamente destinato alle donne, è importante sottolineare che si tratta di un esame caratterizzato da elevatissima risoluzione spaziale; per questo, oltre naturalmente a denudare completamente la parte in esame, si consiglia alle pazienti di non utilizzare alcun tipo di crema, profumo o lozione nelle aree da esaminare (fra cui rientra anche il cavo ascellare), perchè potrebbero essere esse stesse fonte di minimi artefatti, capaci di condizionare la valutazione dell'esame. Per velocizzare l'esame, si consiglia di non indossare abiti interi, altrimenti per liberare la parte superiore del corpo sarà necessario spogliarsi completamente.

Per quanto riguarda la TC, le esigenze variano in base alla parte del corpo da esaminare. Qualunque abbigliamento, in TC, può provocare artefatti importanti, e anche minime parti metalliche, un piccolo bottone o una monetina rimasta in una tasca, possono costringere alla ripetizione dell'esame. Per questo la parte interessata va in ogni caso liberata da indumenti. Ovviamente è presente in genere uno spogliatoio e il paziente ha il tempo per prepararsi anche perchè, spesso, è necessario l'utilizzo del mezzo di contrasto e quindi una ulteriore fase di preparazione, svolta dall'infermiere, in cui viene predisposto l'accesso venoso ( in questo senso si consiglia l'uso di indumenti che facilitino l'accesso alle braccia da parte dell'infermiere).
Dunque per la TC il consiglio, in generale, è più che altro quello di indossare abiti comodi da togliere e da indossare nuovamente: se non altro per eliminare una ulteriore fonte di stress in una situazione che è spesso già ansiogena e stressante per altri motivi, soprattutto per i pazienti in condizioni fisiche peggiori o più anziani.

Veniamo infine agli esami radiologici tradizionali, cominciando dal più comune: la classica radiografia del torace, esame fin troppo facilmente prescritto anche per la sua bassissima dose di radiazioni.
Ogni tanto si legge su internet qualche domanda del genere, soprattutto proveniente da (presunte) ragazze giovani colte da improvvisi attacchi di pudicizia: per fare la radiografia bisogna spogliarsi?
Ero anche io piuttosto in difficoltà, le prime volte in cui mi trovavo a dover chiedere a delle pazienti, in particolare giovani, di spogliarsi per una radiografia del torace; d'altra parte, professionalmente la cosa più opportuna da fare, come detto, sarebbe far denudare completamente la zona in esame.
In genere si opta per un compromesso, tuttavia, per rispettare il pudore della paziente; il consiglio quindi è di indossare una maglietta bianca semplicissima, senza componenti metalliche, pajette o scritte (anche le scritte potrebbero contenere inchiostri o elementi capaci di generare artefatti!) sotto gli abiti. Il reggiseno (e catenine, ciondoli etc.) andrà inevitabilmente tolto, ma quasi sicuramente il tecnico concederà alla paziente di tenere la maglietta durante l'esecuzione dell'esame.
Negli esami che riguardano il rachide vertebrale, l'addome o la zona del bacino, è inevitabile richiedere al paziente anche di liberare la parte inferiore del tronco dagli abiti; in questo caso quindi è consigliabile di indossare abiti che siano comodi da abbassare o togliere, a seconda dei casi, e in questo caso è probabile che anche l'eventuale maglietta bianca possa essere fatta sollevare o togliere del tutto, per permettere al paziente di valutare, ad es., il perfetto allineamento della colonna e la corretta collimazione del fascio. Se non è strettamente indispensabile, è meglio evitare di indossare fasce o altri indumenti contenitivi, che sarà necessario togliere durante l'esecuzione dell'esame perchè, ovviamente, contenenti gancetti metallici, zip o altre possibili fonti di artefatti.
Ci sono poi gli esami degli arti inferiori. Per un esame delle anche o del femore, è necessario spogliare la parte in esame, e poichè sono necessarie proiezioni differenti, è preferibile eliminare qualunque indumento che ostacoli il movimento dell'arto (dunque togliere i pantaloni e non semplicemente abbassarli); per quanto riguarda il ginocchio, invece, se il paziente indossa indumenti molto comodi (per le donne, la gonna) è possibile eseguire l'esame semplicemente sollevando l'indumento oltre il limite dell'articolazione, senza la necessità di far spogliare il paziente.
Non mi soffermerò sull'esame della caviglia e del piede....se non per ricordare che anche il tecnico è un essere umano dotato di olfatto, dunque vi ricordate tutti di indossare biancheria e calze pulite, vero? Se possibile...

Insomma: alla fine la regola generale dovrebbe essere, a beneficio di tutti, indossare abiti comodi, semplici da togliere e rimettere. Sembra una banalità, eppure per molti motivi questo non accade....ho visto pazienti rischiare di farsi male da soli, per l'ansia di togliersi in fretta tutto o di indossare velocemente un inopportuno numero di abiti. Soprattutto, bisognerebbe ricordarsi, come anche nel caso del ginecologo di cui sopra, che il tecnico radiologo è interessato non a come apparite, ma a come siete fatti dentro. Quando un tecnico radiologo inizia a guardarvi - mentre entrate nella sala diagnostica - sta già pensando a come posizionarvi, a come far risaltare al meglio...non il vostro aspetto esteriore, ma l'organo o il segmento corporeo da esaminare. Per questo, anche la richiesta di spogliarsi, entro i limiti suddetti (e posta con il necessario tatto), è dettata esclusivamente da ragioni professionali - ed è a tutto beneficio del paziente stesso, in quanto consente di ridurre al minimo il rischio di ripetizione dell'esame o di errore.

Piuttosto, quando vi sarete spogliati nel modo richiesto dal tecnico, è diritto del paziente esigere - se la metodica di esame ne consente l'uso - gli opportuni dispositivi di radioprotezione da indossare per proteggere le zone più radiosensibili del corpo....

Il tariffario che c'è ma non si vede.

Oggi ho scoperto 3 cose.
La prima è che è ormai considerato normale, in Italia, il fatto che in un concorso pubblico, i candidati di quella determinata zona siano preferiti a quelli del restante territorio nazionale, indipendentemente dal merito e a prescindere dalla legalità.
La seconda, è che esistono persone disposte a pagare migliaia di euro per contratti di lavoro falsi, da utilizzare esclusivamente come titoli per aumentare il punteggio nei concorsi.
La terza, è che in realtà esiste una specie di tariffario ufficiale per la nostra professione, redatto nel 2005 ma mai approvato dal Ministero e per questo mai entrato in vigore. La cosa "divertente" di questo tariffario, è che la tariffa oraria MINIMA di un TSRM è fissata in 42 euro lordi orari.
In genere, i colleghi che lavorano a tariffa oraria (come liberi professionisti) ormai sono costretti ad accettare una paga minore della metà di quella, e spesso anche di soli 10 euro lordi orari.

Così, piccoli spunti per farsi una idea. E' veramente un problema rimanere onesti in una situazione così.

Il rapporto col paziente pediatrico: collaborazione o immobilizzazione?

Oggi non ho moltissima voglia di scrivere, ma anche questo è un tema su cui mi interessa, anche come padre oltre che come tecnico radiologo, fare degli approfondimenti, in futuro.

La collaborazione (se possibile) e in ogni caso la corretta immobilizzazione di un paziente pediatrico è infatti il presupposto assolutamente fondamentale per eseguire al meglio l'esame diagnostico e (cosa essenziale in questo tipo di pazienti) ridurre al minimo la dose di radiazioni impiegata.

A seconda dell'età del paziente e del tipo di metodica e di esame che dovremo effettuare, saranno necessari comportamenti e/ ausilii differenti. Ci sono esami che durano pochi attimi, come le tradizionali radiografie; altri esami, come ad esempio le risonanze magnetiche o le scintigrafie, possono richiedere invece tempi lunghissimi, nel caso delle scintigrafie perfino ore. E purtroppo, essendo richiesto l'utilizzo di radiazioni, non è possibile, almeno da parte del personale (tecnico, infermiere o medico che sia), restare accanto al paziente durante l'esame o addirittura adoperarsi per tenerlo fermo.

Questo articolo in inglese fornisce 6 utili indicazioni, di cui mi limito a tradurre la prima e l'ultima, mentre le altre riguardano l'utilizzo di ausilii (a volte degni dei tempi dell'Inquisizione) purtroppo non sempre disponibili, o di strumenti di contenzione di volta in volta inventati e adattati grazie alla "fantasia" del tecnico di turno.

1. Placare le bestie feroci (e i genitori): essenziale è la relazione di comunicazione e di fiducia che si instaura, sin dal primo momento, col bambino e con i genitori. E' quindi necessario procedere con calma e dialogare in maniera empatica, cercando di ottenere, se possibile, la cooperazione del piccolo paziente anzichè passare subito alla fase dell'immobilizzazione.
2. Il genitore in trappola: laddove la cooperazione del piccolo paziente sia impossibile, o per ragioni legate alla patologia, oppure per l'età molto ridotta o, infine, per uno stato di agitazione, di ansia o di paura non contenibile, e non sia possibile nemmeno adottare dispositivi di contenzione sufficienti, idonei a limitare i movimenti in modo non traumatico, si deve ricorrere all'aiuto e alla presenza del genitore, il quale dovrà in prima persona trattenere il bambino durante lo svolgimento dell'esame. Naturalmente in questo caso il genitore dovrà indossare i dispositivi di radioprotezione più idonei, e riceverà una certa quota di radiazioni di cui quindi bisogna tener conto (ad esempio, bisognerà preferire il papà alla mamma, laddove non sia possibile escludere con certezza una eventuale condizione di gravidanza di quest'ultima). 

La cosa più bella, tuttavia, sarebbe poter avere ovunque strutture radiologiche in qualche modo a misura di bambino, per agevolare il piccolo paziente nel rapporto con una situazione che è di per sè traumatica, come quella di un contesto diagnostico e terapeutico.....

Un esempio è quest'apparecchio inaugurato pochissimi anni fa nell'Irccs Stella Maris a Pisa . Una risonanza magnetica Zero Tesla, ovvero fittizia, che ha l'unica funzione di facilitare la cooperazione dei piccoli pazienti trasformando il rapporto con questo strumento, che incute timore anche a molti pazienti adulti, in un momento di interazione e di gioco. 

Dormire insieme significa anche scambiarsi radiazioni, ma non tutte le radiazioni vengono per nuocere.

Il titolo di questo blog, "La radiazione che fa bene", allude a un discorso che ci è stato più volte ripetuto, durante il corso di studi; ovvero al fatto che, pur essendo necessario sicuramente maneggiare con cautela e prudenza le radiazioni utilizzate in diagnostica, e in particolare ridurre al minimo la dose di radiazioni che il paziente finisce per assorbire, bisogna pur sempre tener presente che le radiazioni utilizzate in maniera appropriata in radiologia fanno bene, ovvero sono necessarie per studiare delle patologie e quindi offrire al paziente la possibilità di una terapia.

Esistono tre approcci, sostanzialmente, alla tematica del rischio legato alle radiazioni utilizzate negli esami diagnostici:

1. L'approccio paranoico: alimentato dal passaparola, dal "sentito dire", dalla scarsa conoscenza scientifica e da informazioni scorrette a volte, purtroppo, anche fornite da operatori del settore, è l'approccio di chi non riesce a distinguere fra l'uso corretto e quello scorretto delle radiazioni, non è in grado di effettuare calcoli probabilistici sul rischio statistico associato alle dosi effettivamente erogate negli esami diagnostici, e quindi finisce per considerare anche esami a bassissima dose, come una radiografia del torace o una panoramica dei denti come pericolosissime esposizioni in grado di elevare esponenzialmente il rischio di incorrere in un tumore. 
2. L'approccio superficiale: purtroppo, è un approccio molto diffuso negli operatori del settore, tant'è che molti medici, com'è noto, continuano a prescrivere esami radiologici inappropriati, esponendo a rischi eccessivi la popolazione senza tener conto fino in fondo della problematica dei tumori radioindotti, in particolare dovuti all'uso della TC (il rischio di sviluppare un tumore radio-indotto dovuto alla TC va, all'incirca da 1 su 300 a 1 su 10.000 esami effettuati, a seconda del tipo di distretto indagato e quindi, in sostanza, della dose assorbita dal paziente). Anche molti tecnici di radiologia sono poco consapevoli o disattenti, rispetto a questa problematica; negli ultimi anni tuttavia il lavoro, in particolare, dei tecnici di radiologia si sta concentrando specificamente anche sulla riduzione della dose e sull'ottimizzazione di tutti i protocolli, nonchè sullo sviluppare un rapporto di corretta informazione col paziente che viene sottoposto a esami radiologici.
3. L'approccio informato: è in breve l'approccio di chi considera il rischio associato alle radiazioni, confrontandolo con il rischio associato ad altri comportamenti umani, e raffrontandolo in relazione ai benefici che l'utilizzo di quella specifica dose di radiazioni può apportare, in relazione al quesito diagnostico e alla patologia di cui il paziente soffre o potrebbe soffrire. La giustificazione di un esame diagnostico - che naturalmente è compito del medico radiologo in ultima analisi valutare, ma sulla quale è bene sia informato correttamente anche il paziente - deriva dal conseguimento di un beneficio individuale e collettivo, mediante l'uso di quelle radiazioni, superiore rispetto al danno causato dalle stesse (considerando come danno anche quello statistico, potenziale). 

Tornerò più volte in questo blog su questa tematica della radioprotezione e della valutazione del rischio, deterministico e stocastico (cioè probabilistico) associato alle radiazioni.

Non si può prescindere, volendo comprendere i rischi associati alle radiazioni, da un punto basilare: ovvero, tutti noi viviamo continuamente immersi nelle radiazioni. Si definisce radiazione naturale di fondo una certa quantità di radiazioni ionizzanti presenti ovunque sulla terra, per diverse cause ambientali, alle quali tutti noi siamo continuamente esposti sin dalla nascita, e che di per sè supera notevolmente l'esposizione a molti, soprattutto fra i più routinari, esami radiologici. Banalmente, le fonti di queste radiazioni sono: i raggi cosmici, il radon e altri elementi presenti nella crosta terrestre (e anche nei materiali utilizzati per gli edifici, talora), le radiazioni presenti nell'atmosfera a causa di esperimenti o incidenti atomici, e altre fonti di minore rilevanza. Il totale raggiunge circa i 2.4 milliSievert per anno, ma in alcune zone della terra può quasi raddoppiare. 

Ci sono tuttavia tantissime piccole fonti "naturali" di ulteriori radiazioni, come ad es. mangiare una banana o viaggiare in aereo o passare una settimana bianca in un luogo di montagna, che la maggior parte delle persone ignora, mentre in alcuni casi questi comportamenti normalissimi possono contribuire alla "quota" di radiazioni assorbite da una singola persona in maniera quasi paragonabile a piccoli esami radiologici. 

Perfino dormire vicino a una persona può comportare una dose aggiuntiva, per quanto irrilevante, di radiazioni! In un certo senso si potrebbe dire che è meglio che ne valga la pena....

Una pratica tabella, che traggo dal sito della Radiologia di Cremona , per quanto in inglese, può soddisfare molte curiosità in tema di radiazioni "naturali" e "artificiali", se non altro per facilitare una immediata comparazione anche visiva fra le dosi utilizzate in alcuni esami radiologici e quelle dovute a comportamenti e situazioni che fanno parte della vita normale. 

E buoni fotoni a tutti :-)

Esiste una tariffario minimo del tecnico di radiologia? NO. Solo lo sfruttamento è garantito.

Quando mi recai a Firenze, nel novembre scorso, per iscrivermi presso il locale collegio - versando circa 200 euro - fra le tante domande che posi ai responsabili presenti ci fu questa: "esiste una tariffario, una tariffa minima stabilita ufficialmente per le prestazioni del tecnico di radiologia come professionista?"

La risposta fu, per me amaramente: "no, non esiste". Insomma ognuno può farsi pagare quel che ritiene. Tanto, se riesce. Poco, ormai, sempre meno, data la spietata concorrenza che esiste fra i componenti dell'ormai sterminato esercito di manodopera di riserva, per dirla con il buon Carlo.

Tanto poco, che apprendo, ad esempio, di un collega a cui un centro privato ha proposto, come pagamento per la sua prestazione - con inquadramento quale professionista, dunque autonomo con partita iva, e tutte le relative spese a suo carico (assicurazione, commercialista, contributi etc.etc.) - 700 euro lordi per 20 ore settimanali. Ovvero meno di 8 euro all'ora, lordi (verosimilmente, non di più di 5 netti). Il giovane collega, evidentemente prostrato, come tutti, dalla disoccupazione, si è mostrato disponibile ad accettare, non disponendo di alcuna forza contrattuale per negoziare condizioni più accettabili, più dignitose. D'altronde, non esiste neppure un tariffario minimo! Se qualcuno vuole lavorare in cambio di un piatto di lenticchie, chi può impedirglielo? Molti neolaureati sono giovanissimi, vivono con i genitori, possono permettersi il lusso di lavorare "per fare esperienza".

D'altronde, come dice anche lo spot, ti danno l'occasione di lavorare in un giardino, ahem, in un centro di un certo tipo....

Stamane tuttavia apprendo che neppure nell'ambito del sistema sanitario nazionale, ormai, esiste più alcun limite, in questa corsa verso la precarizzazione e la proletarizzazione dei tecnici di radiologia.
Presso l'ospedale di Reggio Calabria, infatti, è appena stato pubblicato un bando per un contratto a progetto di 12 mesi, rinnovabili, per un tecnico di radiologia disposto a lavorare un numero imprecisato di ore per un compenso di 8000 (ottomila) euro lordi annui. Ipotizzando un orario di 20 ore settimanali, siamo nell'ordine degli 8 euro lordi orari di cui sopra, in questo caso con un altro tipo di copertura contrattuale, tuttavia precaria anche questa, trattandosi di un semplice contratto a progetto.
E per di più per poter accedere a questa selezione è richiesto anche il requisito della "comprovata esperienza"! Quindi un tecnico esperto, competente, magari laureato e specializzato, dotato di master, pubblicazioni e così via, dovrebbe lavorare in quel di Reggio Calabria - con tutte le responsabilità connesse con questa professione, anche dal punto di vista legale - per pochi spiccioli. E lo troveranno, ne troveranno decine, forse centinaia!

Faccio parte di una generazione che un poco ha lottato, ma poi si è perduta, quella dei quarantenni, ormai. La successiva, quella dei neolaureati miei colleghi, è la seconda generazione di schiavi codardi. Educati ad essere proni a tutto, pronti a subire vigliaccamente qualunque forma di sfruttamento, di depauperazione, sordi a qualunque cosa che non sia la pubblicità dell'ultimo coso con la mela appiccicata sopra.

Lo sapevate? La risonanza magnetica è sempre accesa.

Tutti i tecnici e gli operatori addetti a una risonanza magnetica (mi riferisco in particolare ai magneti superconduttori, che, per le caratteristiche tecniche e in particolare per l'elevato campo magnetico generato, sono quelli ormai prevalenti) conoscono questo piccolo segreto, che al contrario il grande pubblico probabilmente ignora.

La risonanza magnetica è un apparecchio che non viene mai spento! In pratica, prescindendo dal costo del personale e da altri piccoli costi variabili, come quello per il mezzo di contrasto, utilizzare una risonanza magnetica per un'ora al giorno o per 24 ore ha il medesimo costo, per l'ente sanitario. 

Poichè il fenomeno della superconduzione consiste, in pratica, nella riduzione al minimo della resistività del materiale conduttore elettrico, riduzione che avviene portando lo stesso materiale fino a temperature prossime allo zero Kelvin, non è possibile disattivare completamente una risonanza magnetica, perchè questo richiederebbe costi e tempi di riattivazione considerevoli (in particolare per abbassare nuovamente la temperatura dei conduttori elettrici fino a raggiungere i livelli necessari al funzionamento del magnete). 

Quindi una risonanza magnetica di questo tipo in genere viene spenta solo in situazioni di emergenza. 

Quando dunque leggo, come ho appena fatto, un articolo di oggi in cui il segretario regionale dell'Area radiologica siciliana afferma che sono presenti sul territorio siciliano decine di risonanze magnetiche, utilizzate solo per 6 ore al giorno,  "e non dodici ore al giorno così come previsto dalle recenti normative regionali", così come del resto accade anche per le altre decine e decine di apparecchiature Tac ( per un totale di 140 apparecchiature radiologiche "pesanti" utilizzate meno della metà di quanto tecnicamente e normativamente possibile ), provo una enorme irritazione e indignazione.

Mi indigna, ovviamente, pensare alle decine di migliaia di cittadini siciliani i quali si trovano, come del resto sicuramente accade in molte altre parti in particolare al Sud, ma anche nel resto d'Italia, in lista d'attesa per un importante esame diagnostico, e NON per mancanza di strumentazioni, ma perchè le stesse non vengono utilizzate quanto sarebbe possibile. 

Mi indigna, inoltre, come tecnico di radiologia neolaureato, pensare a quante opportunità di lavoro potrebbero essere rese disponibili anche per noi e per altro personale (infermieristico, amministrativo, medico), se si decidesse finalmente di investire nella sanità in modo corretto, facendo fronte al problema di una popolazione che vive sempre più a lungo ma è destinata ad ammalarsi sempre di più. Non è possibile acquistare e installare una risonanza magnetica ad alto campo, apparecchio il cui costo è nell'ordine dei milioni di euro, e poi utilizzarla per poche ore al giorno perchè non si può pagare il personale necessario per farla funzionare! 

Nello stesso articolo si evidenzia anche l'analogo problema relativo ai programmi di screening, ad esempio mammografico. Com'è possibile che tuttora, come dimostrano i dati della Sorveglianza Passi, nel Sud Italia, e in Sicilia, meno di una donna su due accede alla prevenzione del tumore al seno mediante mammografia, mentre nel Nord Italia le percentuali sono praticamente doppie (fino all'80-85%)? La mancata prevenzione si traduce poi in costi terapeutici e assistenziali maggiori, quando emerge la patologia oncologica; costi che finiscono per essere a carico soprattutto dello stesso sistema sanitario nazionale. La mancata prevenzione è di per sè un ulteriore danno, non solo per i pazienti, ma anche per l'economia stessa del sistema!

E la prevenzione si fa con le macchine, ma si fa anche con il personale! Potenziare i programmi di screening significa quindi aumentare e diffondere capillarmente le strumentazioni diagnostiche, ma soprattutto utilizzarle a tempo pieno assumendo i tecnici di radiologia abilitati a effettuare questo tipo di prestazioni. 

Siciliani, avete bisogno davvero di 175 portaborse (due per ogni parlamentare siciliano!!) o di qualche dozzina di tecnici di radiologia in più?

Irradiare il paziente sbagliato, la donna incinta e altri fra i peggiori incubi del tecnico di radiologia.

Uno degli aspetti con cui deve familiarizzare il più presto possibile colui che aspira a svolgere correttamente questa professione, concerne alcune minime, ma fondamentali accortezze a cui attenersi, prima dello svolgimento di un qualsiasi esame diagnostico. Proprio l'aspetto minimale, a volte estremamente routinario, di queste procedure, può portare il tecnico radiologo - a volte quello più inesperto, a volte al contrario proprio quello più esperto e che quindi finisce per sopravvalutarsi o per concentrarsi su altri aspetti - a non adottare la necessaria attenzione in questi passaggi preliminari, e quindi a commettere errori che talora possono essere difficilmente rimediabili.
Per un tecnico di radiologia consapevole del suo lavoro, questi possibili errori rappresentano dei veri e propri incubi, e pertanto sarebbe necessario, come non sempre avviene, adottare procedure molto precise, ripetute rigorosamente senza eccezioni, per evitare ogni rischio di incorrervi.

La prima cosa da fare, prima di qualunque esame diagnostico, è identificare con certezza il paziente. Questo è ancora più necessario laddove, come dovrebbe sempre avvenire, il paziente viene convocato all'interno della sala diagnostica esclusivamente mediante un numero, e non chiamandolo con il nome. Il tecnico non dovrebbe mai svolgere alcuna procedura senza aver chiesto esplicitamente al paziente conferma del nome, cognome e data di nascita: quest'ultima indispensabile perchè accade, e non infrequentemente, soprattutto in piccoli centri, che due pazienti omonimi si presentino a breve distanza di tempo nella stessa radiologia. Potrebbero esserci due Mario Rossi che devono fare la rx del torace nella stessa mattina! Bisogna essere quindi certi di poter attribuire univocamente quelle immagini diagnostiche (e il relativo referto) a quel determinato paziente. Un errore in questa fase, com'è intuibile, potrebbe avere conseguenze persino letali sulla salute del paziente, e ovviamente conseguenze gravissime anche di tipo civile e penale per il tecnico stesso.

Altra verifica indispensabile da compiere, è quella relativa alla prescrizione dell'esame e alla sua appropriatezza dal punto di vista tecnico. Qui si dovrebbe aprire un capitolo lunghissimo, sull'esatta ripartizione di responsabilità operative a carico del medico radiologo - che è in effetti il "decisore" finale riguardo questi aspetti - e del tecnico, che non può in ogni caso rifiutarsi di svolgere un esame, ancorchè a suo giudizio inappropriato, se non nei casi estremi in cui davvero la procedura si dimostri a suo avviso lesiva del paziente e del tutto inadeguata rispetto al quesito diagnostico. Tralasciando l'esatta determinazione di queste diverse competenze, è in ogni caso assodata la responsabilità del tecnico nel prendere conoscenza della prescrizione dell'esame e nel valutare l'adeguatezza della procedura dal punto di vista, appunto, tecnico, rispetto al quesito diagnostico, anche interloquendo col paziente per approfondire la motivazione per cui è necessario svolgere quella indagine diagnostica.
Sono frequentissime infatti le prescrizioni lacunose, imprecise, oppure errate, ad esempio nell'indicazione del lato corretto su cui eseguire l'esame (ad esempio femore destro anzichè sinistro). Una prescrizione dubbia deve appunto richiamare l'attenzione del tecnico imponendogli quanto meno di approfondire l'anamnesi col paziente e di consultare il medico radiologo per valutare conclusivamente l'appropriatezza dell'esame o quale sia la procedura più idonea da seguire per indagare quella patologia.
Sarebbe tuttavia appunto preferibile un chiarimento anche normativo, che tuttora manca, che precisi in maniera rigorosa le diverse competenze di medico e tecnico in questa fase: anche per favorire la crescita dell'autonomia professionale del tecnico di radiologia, che ha senza dubbio le competenze tecnico-scientifico adeguate per poter affrontare in autonomia la valutazione tecnica dell'idonea procedura diagnostica da seguire per il quesito diagnostico presentato dal singolo paziente. Anche perchè laddove il tecnico, sottovalutando la sua responsabilità in questa fase, svolgesse un esame diagnostico non appropriato o in modo non idoneo, dovrebbe risponderne in ogni caso in prima persona, anche da un punto di vista legale.
A ogni responsabilità dovrebbe corrispondere, a mio avviso, altrettanto potere (ovvero autonomia) decisionale.

Che dire poi dell'ormai indispensabile consenso per il trattamento dei dati personali e delle immagini diagnostiche, banalmente definito consenso per la privacy? A volte, e anzi, piuttosto spesso, è oltremodo difficile o addirittura impossibile informare in maniera corretta il paziente su questi dettagli burocratici e pedanti, prima dello svolgimento di un esame....e tuttavia oltre a ottenere la sua firma in realtà bisognerebbe per quanto possibile garantire il suo diritto alla riservatezza....e anche la mancata osservanza di questo aspetto può comportare importanti conseguenze. Lo stesso si può dire per l'essenziale consenso informato per quelle procedure che comportano l'utilizzo del mezzo di contrasto, frequentissime ovviamente quando si ricorre a metodiche come la TC o la RM: in questo caso il compito di valutare l'opportunità della somministrazione del contrasto spetta innanzitutto al medico, in considerazione delle problematiche come la possibile insufficienza renale, eventuali allergie o patologie che possano renderne pericoloso l'utilizzo. Tuttavia alla fine il tecnico condivide - anche con l'infermiere, se presente - la responsabilità di informare correttamente il paziente e acquisirne il consenso, anche da questo punto di vista, anche perchè sarà poi in molti casi il tecnico stesso, sia pure sotto osservazione del medico, a somministrare il mezzo di contrasto attraverso, ad esempio, la pressione dei tasti dell'apposito iniettore automatico. Il rischio, ed è una cosa che succede, è di finire per chiedersi proprio durante l'esame, al momento di schiacciare il pulsante dell'iniettore, "il paziente avrà firmato il consenso per il mezzo di contrasto?".....Meglio pensarci prima, anche più di una volta!

Esiste poi un altro consenso da acquisire, prima dell'esecuzione dell'esame, in un caso particolare: quello di paziente donna in età fertile. Tale consenso riguarda chiaramente l'esclusione di una gravidanza in corso, la quale, in generale (salvo eccezioni in cui l'esame sia insostituibile, indispensabile per la salute della paziente e realmente urgente), rende impossibile eseguire qualunque esame che utilizzi radiazioni ionizzanti, per i possibili effetti nocivi sull'embrione o feto in sviluppo (fa eccezione la risonanza magnetica, la quale non utilizza radiazioni ionizzanti; in questo caso tuttavia la valutazione sull'opportunità dell'esame va comunque fatta caso per caso, anche in relazione al periodo di gestazione).
Anche di recente mi è capitato di venire a sapere che ci sono tecnici che ancora non si avvalgono di moduli scritti e di procedure rigorose per acquisire questo fondamentale consenso! D'altra parte è difficile determinare con esattezza quale sia la procedura oggettivamente e legalmente più sicura. Innanzitutto si pone il problema di determinare quale sia l'età da considerare "fertile": ovviamente il tecnico più consapevole (o "paranoico") tenderà a chiedere questo tipo di consenso anche a ragazze giovanissime (in questo caso si pone l'imbarazzante problema della necessità di convalidare questo consenso con la controfirma del genitore o tutore, per motivi legali.....e a quel punto, la ragazzina 14enne starà dicendo la verità?), così come a donne ormai ampiamente in età da menopausa. Come diceva Totò, abbondandis in abbondandum ...
Il punto tuttavia è che il semplice consenso scritto non è una tutela sufficiente, anche dal punto di vista legale, per il tecnico (e per la paziente), laddove essa stessa non sia a conoscenza della gravidanza, come può accadere - o come potrebbe sostenere, a posteriori, per qualsivoglia motivo. Occorre perciò adoperarsi per informare in modo accurato la paziente sui rischi che le radiazioni potrebbero implicare per un eventuale concepito presente nel suo utero, tenendo presente che in particolare il primo trimestre di gravidanza è quello in cui gli effetti delle radiazioni potrebbero essere particolarmente nocivi. Purtroppo a volte pazienti straniere, o in condizioni di scarsa lucidità e poco collaborative, possono essere particolarmente difficili da informare riguardo questo aspetto.....E non è infrequente il caso in cui il tecnico alla fine si trova messo alle strette, costretto a tener conto da un lato dell'inderogabile obbligo, anche legale, di eseguire una prestazione diagnostica che è necessaria per la salute della paziente; dall'altro, del rischio di utilizzare radiazioni ionizzanti con effetti nocivi, non preventivamente valutabili, sull'eventuale embrione o feto presente nel corpo della donna. Anche in questo caso, la responsabilità di informare la paziente, acquisirne il consenso e/o decidere sull'opportunità di eseguire l'esame dovrebbe essere condivisa col medico radiologo; tuttavia il tecnico in prima persona ha il dovere di tutelarsi e tutelare la paziente in età fertile dai rischi che le radiazioni ionizzanti implicano sempre, nel loro utilizzo.
Ricordo per fare un esempio una esperienza accaduta durante il mio tirocinio in mammografia....una donna straniera, di origini africane, con numerosi figli, alla prima mammografia, dunque in età approssimativamente vicina alla menopausa. Non parlava quasi per niente italiano. Era ancora fertile? Difficile farsi capire, difficile capirlo. Certamente prolifica, a giudicare dal numero dei figli; l'aspetto fisico lasciava anche qualche dubbio sulla possibilità di una gravidanza in corso. In casi del genere una semplice firma sul modulo non è certamente sufficiente, occorre essere molto attenti ad accertarsi che la paziente abbia esattamente compreso quello che sta accadendo, i rischi in cui incorre e il contenuto di quello che sta firmando.

E anche in questo caso, come per i casi precedenti, l'incubo peggiore resta quello di potersi dimenticare del tutto di acquisire questo consenso, e di scoprire magari la presenza di un "ospite" inatteso nel corpo della donna solo osservando le immagini....

Per quanto mi riguarda, alla fin fine, tutte queste responsabilità sono forse l'aspetto che al momento più mi inquieta, mi preoccupa, nell'intraprendere questa professione.

Adroterapia, screening che funzionano e non, e perchè in risonanza bisogna entrare nudi?

Questo blog vuol essere più che altro un luogo dove raccogliere idee e spunti riguardanti questa professione, sia dal punto di vista di chi ci lavora, sia a beneficio di curiosi, pazienti, persone interessate in genere.
Occasionalmente ci saranno approfondimenti, come è già capitato, su argomenti specifici....altre volte più che altro un sommario di notizie e argomenti interessanti, su cui, avendo voglia e tempo, sarà possibile sviluppare ulteriori riflessioni e svolgere altre letture (ad esempio attraverso documenti che si trovano in rete).

La mia tesi di laurea è stata dedicata in particolare alla radioterapia (stereotassica polmonare), che negli ultimi anni sta offrendo una notevole quantità di innovazioni e evoluzioni interessanti, che rendono questa metodica una opzione terapeutica sempre più efficace per uno spettro sempre più ampio di patologie oncologiche.
E' di questi giorni, terminata la fase di sperimentazione e superata una serie di difficoltà anche economiche, la notizia dell'apertura a tutti i pazienti del centro di adroterapia di Pavia. L'adroterapia, per quanto indicata, per ora, per un ristretto numero di pazienti (in particolare per cordomi, condrosarcomi, meningiomi e altri tumori molto radioresistenti e posizionati in vicinanza di organi a rischio), rappresenta una opportunità terapeutica destinata a una crescente diffusione, soprattutto se verranno superati alcuni problemi tecnici e soprattutto economici che finora ne hanno causato una ridotta diffusione (sono ancora poche decine i centri nel mondo che offrono questo tipo di terapia). Il vantaggio principale dell'adroterapia consiste nell'utilizzo di particelle cariche (protono, ioni) ad alto LET, ovvero in grado di rilasciare una elevata quantità di energia in uno spazio molto limitato, e, ancor meglio, di rilasciare questa energia quasi esclusivamente in quella parte di tessuto, riducendo al minimo la tossicità del trattamento per i tessuti circostanti (fenomeno definito "Picco di Bragg"). Rispetto alla radioterapia convenzionale, dunque, l'adroterapia consente di incrementare la dose radiante riducendo al contempo la tossicità e quindi gli effetti collaterali: a ogni incremento di dose, in radioterapia, consegue una maggior efficacia del trattamento e quindi, in molti casi, effetti ablativi e curativi della patologia.

Altro argomento che trovo particolarmente interessante è quello delle varie metodiche di screening per prevenire, attraverso la diagnosi precoce, le patologie oncologiche. Fra queste metodiche la più nota è la mammografia, che, per quanto avversata da complottisti e ciarlatani vari, rappresenta tuttora una efficace strategia per individuare tempestivamente i tumori della mammella (patologia che colpisce più di una donna su 7 nell'arco della vita) e quindi permetterne una tempestiva terapia riducendo notevolmente il tasso di mortalità e gli effetti collaterali fisici e psicologici del trattamento di questa patologia. Tuttavia non in tutte le regioni italiane lo screening mammografico riesce a raggiungere capillarmente tutta la popolazione interessata. Mentre in Toscana si pensa ad esempio di estendere lo screening in una fascia di età più ampia di quella "convenzionale" dei 50-70 anni (perchè studi recenti promuovono lo screening anche al di sotto dei 50 anni), altrove, in particolare nel centro-Sud, più di metà delle donne, per svariati motivi, non accede ancora a questa metodica di diagnosi precoce.
Eppure i tecnici radiologi disponibili non mancano! Come al solito c'è un problema di risorse, nella sanità italiana, ma anche di organizzazione...ad esempio una recente selezione avviata dalla Asl di Latina per assumere 5 tecnici per lo screening mammografico rischia di essere annullata per irregolarità nella formulazione dei requisiti richiesti: tutto da rifare dunque, probabilmente.

Ci sono invece altre metodiche di screening che, per quanto destinate forse in futuro ad avere una qualche utilità e diffusione, per ora sono ancora oggetto di studi dagli esiti controversi. E' il caso dell'utilizzo della TC a bassa dose come metodica di screening per il tumore polmonare. Un interessante recensione del blog "Un radiologo", a sua volta riferita a un articolo recente, spiega in modo articolato, ma abbastanza chiaro, per quale motivo lo screening polmonare - che in teoria avrebbe una sua importante valenza, considerato se non altro l'elevatissimo tasso di diffusione e di mortalità del tumore polmonare - non ha per ora raggiunto i requisiti clinici e tecnici per potersi imporre come metodica efficace di diagnosi precoce. In particolare, secondo gli studi recenti, per evitare un solo decesso occorrerebbe sottoporre a screening ben 320 pazienti, il che comporta a sua volta la considerazione del rischio stocastico associato alla dose, per quanto bassa in ogni caso significativa, di radiazioni a cui verrebbero esposti questi pazienti; inoltre, i costi sarebbero notevoli, anche considerando l'elevato tasso di falsi positivi, che renderebbero necessari una serie di esami di approfondimenti per discriminare gli stessi dai pazienti effettivamente affetti dalla patologia. La metodica di prevenzione più efficace per il tumore polmonare resta quindi sempre quella: smettere di fumare! Questo è un importante caso che mostra come anzichè (o "oltre ad") investire enormi risorse nella prevenzione secondaria (visite specialistiche, accertamenti, screening e così via) bisognerebbe favorire la prevenzione primaria, che riguarda innanzitutto gli stili di vita: alimentazione, alcol, fumo, attività fisica e così via. Essa si presenta di gran lunga come la strategia più efficace per ridurre l'incidenza di molte patologie tumorali - e sicuramente in particolare del tumore polmonare.

Last but not least, segnalo un caso apparentemente bizzarro, ma che è importante perchè richiama l'attenzione di tutti i tecnici, e anche, in generale, del personale che lavora nelle risonanze magnetiche e dei pazienti stessi, sulla drammatica importanza della sicurezza nell'accesso alla sala del magnete. Sono rari, ma in ogni caso tragici, gli episodi di pazienti che subiscono gravi danni fisici o addirittura danni letali dalla mancata osservazione delle elementari, ma rigorose norme di sicurezza che è compito innanzitutto del tecnico di radiologia far rispettare. Una risonanza magnetica genera nelle sue vicinanze un campo magnetico elevatissimo, che al suo interno può raggiungere un livello migliaia di volte superiore al campo magnetico terrestre. Per questo il tecnico di radiologia (e il restante personale) è tenuto a verificare che chiunque acceda alla sala del magnete sia completamente privo di oggetti metallici in grado di essere attratti dal magnete, sia all'interno che all'esterno del corpo. Per questo il paziente viene fatto completamente spogliare, permettendogli di indossare in genere solo gli slip, sempre che non contengano parti metalliche a loro volta, e fornendogli un camice monouso come unico "indumento" per accedere alla sala. Se invece per distrazione o per pigrizia ci si dimentica di far togliere i pantaloni al paziente, come è successo in questo caso a un paziente di 79 anni negli Usa....c'è il rischio che il paziente, un veterano di guerra, si rovesci dal lettino, sbilanciandosi, finendo per battere la testa e morire. Sotto i pantaloni (o anche dentro, nelle tasche) può nascondersi di tutto, occorre ricordarselo anche quando si fanno altri esami radiologici.....il paziente, alla fin fine, andrebbe spogliato quasi sempre.

Accesso programmato....programmato per creare disoccupati?

In breve, leggo oggi un resoconto del collegio professionale dei tecnici di radiologia di Torino e Aosta, a proposito di una recente riunione svoltasi presso il locale assessorato alla sanità, per la definizione del fabbisogno formativo per l'anno 2014/2015: in pratica per stabilire quanti posti saranno disponibili per l'accesso ai corsi di laurea che formano i tecnici di radiologia del prossimo futuro.

Il collegio, come da verbale, ha richiesto in prima battuta....ZERO posti, data la situazione di elevatissima disoccupazione, o in subordine il minimo numero di posti sufficienti per permettere l'attivazione dei corsi.
La regione, al contrario, proponeva 65 posti. Da quel che si legge, si è arrivati, in conclusione, a una minima riduzione: 60.
La sconvolgente, almeno per me, novità che emerge da questo resoconto breve e illuminante è questa: l'accesso programmato, in base a una norma europea, non deve essere regolato sulla base dei futuri sbocchi occupazionali previsti o prevedibili, ma SOLO sulla base delle "capacità formative" del singolo ateneo. Ovvero: se un ateneo è in grado di formare 1000 tecnici di radiologia, in sede di programmazione non occorre preoccuparsi del futuro sbocco lavorativo di questi neolaureati, anche in presenza di un mercato del lavoro evidentemente saturo come quello attuale.

Dunque sappiate, eventuali aspiranti colleghi in ascolto: se vi permettono di iscrivervi al corso di laurea, non vi stanno offrendo un posto di lavoro. Guardatevi "Eyes Wide Shut" di Kubrick, o leggete "Doppio sogno" di Schnitzler, che è ancora meglio.

"Può dirmi la parola d'ordine, gentilmente? - Fidelio. - Giusto signore, questa è la parola d'ordine per entrare, ma ora vorrei sentire quella per partecipare. - La parola d'ordine per partecipare? - Si. - Mi rincresce, io, io, temo di averla dimenticata. - Questo è spiacevole, perché qui non ha importanza se uno l'ha dimenticata o non l'ha mai saputa. Gentilmente si tolga la maschera!"

La vostra laurea sarà la parola d'ordine per entrare, ma senza parola d'ordine per partecipare, vi servirà a ben poco!

Fotoni dappertutto: è pericoloso fare il tecnico radiologo?

E' capitato anche a me, l'estate scorsa. Una aspirante studentessa di tecniche di radiologia medica mi contatta, tramite Facebook, per pormi alcune domande su questo corso di laurea - così come del resto io stesso avevo fatto, a suo tempo, con altri (futuri) colleghi. Fra le domande che spesso si pongono i neofiti, i curiosi, o a volte anche i pazienti, riguardo questa professione, quella sui rischi connessi all'uso delle radiazioni è inevitabile: la considerazione del rischio radiologico, sia per i pazienti che per i professionisti che lavorano in questo settore, è del resto pane quotidiano, in particolare per il tecnico radiologo, il quale ha il dovere di contenere le radiazioni utilizzate nei limiti dello stretto necessario e di occuparsi della radioprotezione non solo del paziente, ma anche degli altri operatori coinvolti nelle pratiche diagnostiche e terapeutiche e, ovviamente, di se stesso.

Vista dall'esterno, la questione della radioprotezione del tecnico radiologo viene considerata in modo estremamente diversificato: c'è chi sopravvaluta il rischio (fino a giungere a una vera e propria fobia delle radiazioni), chi lo sottovaluta e chi addirittura immagina, più con la fantasia che con la razionalità, che il tecnico radiologo possieda mezzi e/o conoscenze in grado di eliminare completamente i rischi relativi alle radiazioni. 

Ricordo ad esempio una conversazione avuta al primo anno di corso con una studentessa di altra professione sanitaria, la quale, mentre discorrevamo delle prime esperienze di tirocinio che stavamo avendo, in cui evidentemente c'era stata qualche minima possibilità di radioesposizione, mi disse: "ma tanto voi avete quel coso lì, che vi protegge...."...il "coso" a cui si riferiva non era il santo protettore dei tecnici radiologi, nè l'angelo custode, ma banalmente il dosimetro. A scanso di equivoci esso non intercetta i fotoni a mo' di scudo piombato....semplicemente, essendo indossato sul camice (o in altre parti del corpo), cattura una piccola percentuale dei fotoni che giungono in quel punto, permettendo di misurare attraverso dei calcoli successivi la dose di radiazioni a cui l'operatore è stato esposto durante un certo periodo di lavoro. 

In alcuni casi, in base a ragionamenti di difficile comprensione, il fatto stesso di essere pagati per fare questo lavoro dovrebbe, secondo alcuni, fornire una sorta di "protezione" all'operatore esposto a radiazioni. E' il caso ad esempio di un certo tipo di paziente con cui mi è capitato di avere a che fare; un tipo di paziente ansioso e irritabile, il quale pretende dal tecnico che esso rimanga all'interno della sala diagnostica durante l'esecuzione della tac o dell'esame rx, per tranquillizzarlo o aiutarlo nello svolgimento dell'esame. "Lei è pagato per questo lavoro": così un paziente si rivolse una volta a un tecnico in mia presenza, quasi intimandogli di rimanere nella sala durante l'esecuzione di un esame....ovviamente il tecnico rispose che non se ne parlava proprio, perchè il fatto di essere pagati non ci protegge dalle radiazioni, e un tecnico che si espone a radiazioni ingiustificate senza proteggersi non solo è sciocco, ma commette anche un atto professionalmente e legalmente illecito....E quindi no, non siamo pagati per "prendere radiazioni"!

Esistono in realtà limiti ben precisi entro cui l'esposizione del tecnico di radiologia è considerata "accettabile", a seconda della categoria in cui è classificato il tecnico in base al tipo di lavoro che svolge. Senza entrare nel merito delle unità di misura radioprotezionistiche e delle varie classificazioni - argomento più strettamente tecnico a cui magari dedicherò qualche post in futuro - in sostanza solo una limitata parte dell'attività del tecnico di radiologia si svolge in condizioni di effettiva esposizione a radiazioni. 

A parte situazioni particolari come quelle in cui il tecnico opera presso il letto del paziente o, saltuariamente, in sala operatoria, i due ambiti più importanti in cui si verificano significative esposizioni sono quelli della radiologia interventistica - angiografia, emodinamica - e della medicina nucleare. Nel caso della medicina nucleare, in particolare, il tecnico opera a contatto con sorgenti radioattive che, durante l'esame, si trovano direttamente all'interno del paziente; questo comporta misure radioprotezionistiche specifiche diverse da quelle adottate negli altri ambiti di lavoro in radiologia (in particolare diventa importante il fattore "tempo", la durata dell'esposizione). La medicina nucleare è un ambito operativo di grande interesse anche dal punto di vista del tecnico radiologo; tuttavia essa rappresenta anche l'esempio più eclatante di come il tecnico di radiologia debba sapersi muovere in ambiti lavorativi in cui, effettivamente, i fotoni (x e gamma) possono essere diffusi e presenti quasi dappertutto, costituendo essi stessi parte integrante dell'ambiente di lavoro quotidiano. "Ho passato il tempo a schivare fotoni", scherzavo qualche volta uscendo dal reparto di medicina nucleare....i pazienti radioattivi infatti circolano all'interno del reparto, lasciando a volte anche tracce di radioattività in giro (residui fisiologici di vario tipo), e anche gli isotopi e i radiofarmaci, per quanto protetti, vengono continuamente trasferiti da una stanza all'altra: in pratica, bisogna abituarsi a convivere con una esposizione, sia pur minima, praticamente continuativa e quasi inevitabile. 

Tuttavia il vero problema è: qual è il rischio in cui incorre un tecnico di radiologia a causa dell'esposizione professionale alle radiazioni? Questo rischio, alla fine, dipende essenzialmente dalla quantità di radiazioni ricevute, quantità che può essere, in genere, grandemente limitata dal rispetto delle regole di radioprotezione e dall'utilizzo di dispositivi di protezione individuali (camici piombati e così via), tant'è che in molti ambiti di lavoro sostanzialmente questa quantità si avvicina a zero (senza considerare la normale radiazione di fondo a cui tutta la popolazione è esposta). Come detto, solo in alcuni ambiti l'esposizione è effettivamente significativa, fino a raggiungere quantità di alcune decine di millisievert all'anno (il sievert, di solito utilizzo nel sottomultiplo dei millisievert, è l'unità di misura della dose efficace, ovvero l'unità di misura che tiene conto degli effetti della radiazione sull'organismo, in questo caso effetti nocivi). Si tratta di dosi che non provocano effetti di tipo deterministico (ovvero, a questa dose di radiazioni non corrispondono danni certi e immediati), ma che rappresentano un rischio di tipo probabilistico, stocastico, in qualche misura significativo.

A puro titolo di esempio, secondo alcune tabelle (faccio riferimento ai dati di un rapporto definito BEIR V, risalente a una ventina di anni fa ma più o meno ancora validi), il rischio di morte (per cancro) indotto da 1 msv è parificabile al rischio di morte indotto dall'aver fumato un paio di pacchetti di sigarette, o al rischio di morire guidando l'auto per circa 2000 km. Si tratta quindi di un rischio decisamente modesto, che, tuttavia, va moltiplicato per il numero di millisievert a cui può essere esposto un tecnico di radiologia in tutto l'arco della sua vita professionale. A seconda degli ambiti di lavoro, come detto, questo dato può essere estremamente variabile: nei casi peggiori, si può arrivare anche a una esposizione complessiva di molte centinaia di millisievert, che rappresenta un incremento significativo del rischio probabilistico di contrarre un cancro radioindotto, nel corso della vita.  

Significativo quanto? Secondo i dati di un rapporto (ICRP 103) del 2007, l'esposizione complessiva a 1 Sievert nel corso della vita comporta un aumento del rischio di contrarre un cancro pari al 4%. 

Bisogna tener conto, però, che ormai il rischio di contrarre un tumore nel corso della vita, a causa dell'allungamento della prospettiva di vita e di altri fattori, si avvicina al 50%, in particolare per gli uomini, in Italia (dati Airtum)  Fra gli altri fattori che contribuiscono a questo rischio, c'è anche l'inevitabile esposizione alla radiazione di fondo, che per tutta la popolazione contribuisce nella misura di diversi (almeno 3) millisievert annui!

In breve, anche nei casi di maggior esposizione, il rischio professionale in cui incorre il tecnico radiologo a causa dell'esposizione alle radiazioni è molto limitato, in particolare se il tecnico è in grado di utilizzare tutti gli strumenti e le competenze idonee a limitare al minimo questa esposizione e controllarla adeguatamente. Pur avendo a che fare con le radiazioni, che evocano fantasmi e paure molto profonde in tutta la popolazione, anche nelle persone mediamente più colte, in realtà.....probabilmente i rischi per la salute a cui è esposto un tecnico di radiologia sono di gran lunga inferiori a quelli a cui è quotidianamente esposto un lavoratore edile o un conducente di autobus o camion. 

Tuttavia questo non vuol essere un incoraggiamento a intrattenere il tecnico di radiologia con logorroiche chiacchiere sui recenti cambiamenti climatici o sul vostro lungo iter diagnostico e terapeutico, proprio mentre avete appena ricevuto una dose di qualche centinaio di megaBecquerel di radiofarmaco per una scintigrafia e il tecnico non vede l'ora di allontanarsi da voi e dai fotoni gamma che state vostro malgrado emettendo in tutte le direzioni.....

Il rischio di "dimenticarsi" del paziente.

Scrivendo questo post, devo confessare innanzitutto una cosa. Quando ho scelto questo corso di laurea, provenendo da tutt'altri studi e interessi praticati in precedenza, ho esaminato tutta la gamma delle professioni sanitarie; la mia decisione è stata basata, alla fine, su due criteri fondamentali, essenzialmente le opportunità lavorative - che all'epoca sembravano ottimali, per i tecnici di radiologia - e la tipologia di contatto fisico e umano col paziente.

In tutte le professioni sanitarie è in ogni caso richiesto un contatto continuo col paziente, ma ovviamente l'intensità, la continuità e la tipologia di questo rapporto cambia a seconda del ruolo e dell'ambito specifico in cui si opera.

Nel caso del tecnico di radiologia, in generale, il rapporto col paziente è piuttosto breve, occasionale, e non c'è un particolare e approfondito contatto nè dal punto di vista fisico nè dal punto di vista psicologico, umano. Semplificando, il tecnico di radiologia ha un rapporto molto più continuativo e approfondito con le macchine, le strumentazioni, l'hardware e i software che utilizza nella sua attività quotidiana, anzichè con i pazienti che si avvicendano, in certi casi anche molto rapidamente - è il caso della radiologia convenzionale - nel suo turno di lavoro. Il tecnico di radiologia, in genere, non opera direttamente sul paziente, e può quasi limitarsi, nella maggior parte dei casi, a un contatto puramente verbale con lo stesso, per lo più limitato a uno scambio di sguardi e a poche semplici istruzioni del tipo "si stenda", "respiri", "può rivestirsi e andare". 

Poichè dal punto di vista emotivo ritenevo, e a maggior ragione tuttora ritengo molto impegnativo, logorante il rapporto con i malati e con la malattia - nella sua realtà e/o nella sua possibilità - e sono consapevole del fatto che la malattia è il vero "collega" onnipresente nella quotidianità di chiunque lavori in ambito sanitario, ho creduto, scegliendo questo mestiere, che l'onnipresenza della "macchina" potesse in qualche modo agire da filtro, da elemento dialettico e di mediazione rispetto alla malattia e ai pazienti; attenuando, limitando in qualche modo i rischi e gli impegni emotivi conseguenti alla presenza così imponente del dolore, della paura, della malattia nella sua evidenza umana, prima ancora che clinica.

Quello che poi ho concretamente scoperto e appreso, però, nell'esperienza di tirocinio in cui progressivamente ho conosciuto questo lavoro nella sua quotidianità, è che "rimuovere" il paziente, considerandolo poco o non considerandolo affatto, proprio mentre egli è presente, rappresenta un rischio altrettanto e forse ancor più importante, sia da un punto di vista umano che professionale, anche per il tecnico di radiologia.

Abituarsi, come talvolta ho visto accadere, a considerare il paziente come una presenza accidentale, o addirittura quasi un elemento di disturbo - perchè non facilmente controllabile, non sempre perfettamente gestibile e prevedibile all'interno della routine di lavoro - significa non solo perdere di vista l'opportunità di conferire senso alla propria professionalità, indirizzandola al beneficio del paziente, ma anche rischiare di compromettere il risultato del proprio lavoro o in ogni caso di svolgerlo male, compiendo dei veri e propri errori a volte anche particolarmente nocivi per il paziente stesso. 

Spero di aver modo di approfondire questa tematica in futuro, anche su questo blog così come in qualche ricerca che mi piacerebbe fare: credo che l'aspetto della relazione fra il paziente e il tecnico di radiologia, sia da un punto di vista psicologico che da un punto di vista di comunicazione, anche in senso pratico, operativo e professionale, sia molto poco indagato, mentre al contrario in questo aspetto offre opportunità di miglioramento del lavoro e di crescita professionale molto significative (a tutto beneficio, ovviamente, anche del paziente, e non solo per motivi puramente psicologici). 

Per ora, per evidenziare la problematicità di questo aspetto, mi limito a descrivere una situazione di cui ho avuto conoscenza diretta, durante la mia esperienza di tirocinio. Si trattava di un paziente pediatrico, abbastanza grande in realtà, ma affetto da una grave patologia invalidante anche da un punto di vista cognitivo e neurologico: in pratica, si trattava di un paziente solo parzialmente in grado di collaborare, e per di più molto agitato, il che rendeva difficile l'esecuzione di un esame diagnostico, per quanto di rapido svolgimento, come la TC. Era per questo stato convocato anche un medico anestesista, il quale avrebbe dovuto sedare il paziente nel caso non fosse stato possibile ottenere una collaborazione sufficiente a svolgere l'esame in maniera adeguata per la diagnosi.

Come in tutti gli esami TC (anche per la predisposizione dell'accesso venoso per l'utilizzo del mezzo di contrasto, che in questo caso non era richiesto) era presente anche un infermiere, in questo caso una donna, molto esperta. E' stata quindi lei a offrirsi di interagire col paziente e con il familiare che l'accompagnava, per cercare di tranquillizzarlo, rassicurarlo, aiutarlo a posizionarsi e istruirlo per collaborare durante l'esame.
In pochissimi minuti, semplicemente focalizzando l'attenzione nel modo corretto sul paziente e gestendo la comunicazione empatica in modo semplice, ma accurato, è stato quindi possibile eseguire l'esame senza alcun tipo di problematica e senza alcuna forma di sedazione o contenzione fisica.
Mi sono però chiesto, osservando questa scena, quanti di noi tecnici sarebbero stati in grado di ottenere da soli lo stesso favorevole risultato con un paziente come quello o con altri pazienti "difficili" da gestire, come spesso ne capitano, per tanti motivi. Purtroppo, credo, nessuno di noi ha ricevuto alcun tipo di formazione specifica, e, come dicevo, siamo portati piuttosto a concentrare la nostra attenzione sulle macchine da posizionare e sui pannelli di controllo da impostare, sui dati da programmare e sui set di immagini da ricostruire....in certi casi, tuttavia, non riuscire a ottenere la collaborazione del paziente o peggio ancora perderlo completamente di vista, proprio durante l'esecuzione dell'esame, può comportare - come nell'esempio precedente - l'allungamento, anche drastico - dello svolgimento di tutte le procedure, o addirittura un peggior risultato diagnostico o la necessità di ripetere l'esame perchè, ad esempio, il paziente poco collaborante o che non ha compreso le istruzioni ricevute(che troppo sbrigativamente gli avevamo dato, senza assicurarci della comprensione del nostro messaggio) si è mosso, si è spostato, non ha respirato quando era il momento di farlo o viceversa, e così via. 

In breve, per "ottimizzare" la dose e in generale eseguire il lavoro di tecnico radiologo al meglio non si può prescindere, secondo me, da una attenta considerazione di tutti gli aspetti del rapporto umano col paziente dal momento in cui sta per varcare la sala diagnostica fino alla conclusione dell'esame e al momento di congedarlo. Fra i rischi che un tecnico radiologo deve considerare nel suo lavoro c'è anche quello di "dimenticarsi", anche solo per qualche decisivo istante, di relazionarsi col paziente!

Le curiose censure dei social network.

Per tenermi in allenamento, diciamo così, seguo alcuni gruppi che pubblicano casi radiologici, in realtà di competenza più medica che tecnica.
Ad esempio, Radiology Signs è una pagina facebook che pubblica casi clinici - con relativi set di immagini - tratti da Radiopaedia, un immenso archivio digitale di immagini radiologiche (e relativa interpretazione) riguardanti tutte le metodiche diagnostiche e le più svariate patologie che interessano i vari distretti anatomici. Ebbene, Facebook ha problemi di censura con le immagini relative a certe parti anatomiche, anche quando si tratta di immagini strettamente radiologiche, come questa:

L'articolo riguardante questo caso clinico (si tratta di una frattura "a libro aperto" della pelvi)  è infatti stato rimosso, censurato, per la presenza di un organo genitale nell'immagine.

Eccovi servito l'ennesimo esempio di stupidità degli algoritmi che controllano i contenuti pubblicati in rete....

Dieci piccoli negretti se ne andarono a mangiar, uno fece indigestione, solo nove ne restar...

Qualcuno avrà riconosciuto la citazione da "Dieci piccoli indiani"....terminato il corso di studi triennale in tecniche di radiologia, è così che più o meno si sentono, attualmente, i neolaureati che si approcciano ai primi concorsi e in generale alla ricerca di un lavoro.

Le cose sono infatti cambiate molto, negli ultimissimi anni, a causa di un insieme di fattori. Fino a pochi anni fa, all'incirca quattro o cinque, si poteva con ragione consigliare questo corso di studi a chiunque desiderasse conseguire una buona e stabile occupazione in tempi molto rapidi, generalmente in pochi mesi dopo la laurea e con relativa facilità. Le statistiche parlavano di un tasso di occupazione a un anno dalla laurea superiore al 90%, per i tecnici di radiologia, paragonabile più o meno a quello degli infermieri, e in ogni caso uno dei tassi di occupazione più elevati fra tutte le categorie di laureati.

Fra parentesi, è stato appunto in quel momento che, provenendo da una laurea in filosofia e da anni di lavori precari e poco soddisfacenti, ho deciso di investire le mie residue energie (e i residui risparmi) in questo corso di laurea, senza rendermi conto di come il barometro stesse per volgere al brutto, e assai più rapidamente di quanto chiunque potesse aver previsto.

In breve, si sono sommati negli ultimi anni una serie di fattori negativi: i deficit di molte aziende sanitarie pubbliche, che hanno comportato politiche di tagli sia al personale che agli investimenti in nuovi reparti e apparecchiature; i vari blocchi del turnover, o limitazioni dello stesso, che hanno ridotto ai minimi termini le possibilità di assunzione da parte della pubblica amministrazione; le riforme delle pensioni, che hanno portato a un differimento del pensionamento da parte di molti tecnici anziani; la crescente precarizzazione del mercato del lavoro, e l'estensione di questo fenomeno perfino all'interno della pubblica amministrazione e delle aziende sanitarie, che sempre più spesso ha fatto ricorso ad assunzioni a termine o addirittura a inserire all'interno degli ospedali personale di fatto "dipendente" che però lavora con la partita iva, quindi in regime di formale e non sostanziale autonomia e senza godere di alcune coperture previste invece per il personale realmente dipendente; la crisi economica, in generale, che ha comportato ulteriori tagli alla sanità ma, soprattutto, ha rallentato e quasi fermato l'espansione della sanità privata, che ha finito per assorbire meno tecnici di quanto probabilmente previsto in precedenza.

Tutti questi fenomeni e fattori, in parte potevano essere previsti, in parte meno; il fattore che tuttavia si è rivelato decisivo, nel rendere sempre più difficile la situazione occupazionale dei neolaureati in tecniche di radiologia, è stata la programmazione completamente sbagliata dei posti messi a concorso per l'ammissione al corso di laurea. Una rapida verifica sul sito del Ministero dell'Istruzione, nella sezione relativa alle statistiche dei laureati, permette di conoscere l'andamento del numero dei laureati in questo corso di laurea: essi, da una cifra di 1129 laureati nell'anno solare 2006, sono progressivamente aumentati, fino al 2011, arrivando al numero di 1414, per un totale di circa 10.000 laureati nel corso degli ultimi 8 anni, e di quasi 4000 negli ultimi 3.
In pratica, nel giro di un decennio circa, il numero degli iscritti all'albo professionale dei tecnici di radiologia è aumentato quasi del 50%, avvicinandosi alla cifra di 30.000 iscritti(essendo le cessazioni diminuite molto, mentre le nuove iscrizioni aumentavano drasticamente). Tutto ciò proprio mentre la crescita della spesa sanitaria, sia pubblica che privata, si arrestava e il mercato del lavoro si saturava completamente!

Proprio ieri venivo a conoscenza, tramite Facebook, dell'ennesimo presunto (non è chiaro se si tratti di una iniziativa ufficiale o solo dell'ennesimo annuncio) censimento dei tecnici di radiologia disoccupati. Sembra infatti che una parte della categoria fatichi ancora a prendere coscienza della gravità della situazione; non esistono, del resto, cifre ufficiali o almeno stime adeguate della consistenza del numero dei TSRM disoccupati o costretti a lavorare con contratti precari, saltuari o con sconvenienti partite iva aperte solo per raggranellare ore di lavoro pagate in modo non adeguato. Si tratta senza dubbio di migliaia di laureati: per rendersene conto è sufficiente osservare il numero dei partecipanti ai (pochi) concorsi pubblici di volta in volta effettuati nelle varie parti d'Italia, dove i candidati si avvicinano (e a volte superano) alla quota di 1000 per concorso. Secondo alcuni calcoli, le opportunità di lavoro - a tempo determinato o indeterminato - ogni anno disponibili nel settore pubblico per i tecnici di radiologia ormai non superano i 2-300 posti; poichè la sanità privata offre un numero di opportunità sicuramente ancora inferiore a questa cifra, si può calcolare che almeno metà dei 1200 tecnici laureati ogni anno sia destinata a ingrossare l'insieme dei tecnici in cerca di prima occupazione: tecnici senza esperienza che sono costretti, alla fine, a optare fra le 3 possibilità disponibili per uscire dall'empasse, ovvero:
1)accettare di lavorare gratis - si chiama "frequenza volontaria", e significa offrire la propria opera gratuitamente nella sanità pubblica, in teoria senza avere diritto nemmeno a lavorare, ma solo a "osservare"

2)Partecipare a master, corsi di perfezionamento, lauree specialistiche, di fatto continuando a investire in una formazione spesso di dubbia utilità pratica, e di nessuna utilità per la futura ricerca di lavoro

3)Lanciarsi nella difficoltosa avventura della ricerca del lavoro all'estero: difficoltosa in particolare per i tecnici neolaureati perchè, oltre a una buona o addirittura ottima conoscenza della lingua della nazione scelta, è quasi sempre richiesta una esperienza, a volte anche di 1-2 anni, per poter accedere alle offerte di lavoro che, in ogni caso, anche negli altri paesi sono ormai non molto numerose.
Di fronte a tutte queste considerazioni viene da chiedersi come mai anche negli ultimi anni, compreso l'ultimo, il numero di posti per l'accesso programmato ai corsi di laurea in tecniche di radiologia non sia di fatto, se non minimamente, diminuito. Vedremo cosa accadrà nel 2014/2015, ma per ora è già previsto un flusso di circa 1000-1200 laureati all'anno anche nel prossimo triennio.....e se non ci saranno novità sorprendenti, almeno metà di queste persone è destinata ad andare incontro a una prolungata disoccupazione o a condizioni di lavoro sempre più inaccettabili nel mondo privato ( turni massacranti o remunerazioni minime, e in ogni caso l'imposizione generalizzata della partita iva come unica forma di "assunzione" possibile, come già avvenuto in tanti altri settori, in nome di una presunta autonomia professionale che non esiste nella realtà effettiva del lavoro del tecnico radiologo, tantomeno di quello giovane e con poca o nessuna esperienza). La Federazione almeno negli ultimi anni ha chiesto con crescente insistenza una riduzione dei posti programmati.....ma ottenendo poco, pochissimo, per svariate resistenze da parte degli altri attori coinvolti nella programmazione(ministero, regioni, università). Come andrà a finire quest'anno? Il rischio, se non si riprende il controllo su questi numeri, è di finire per svilire in modo irrecuperabile la dignità di questa figura professionale, provocando una guerra fra poveri che finirà solo per indebolire e dequalificare tutta la categoria....

"...I due poveri negretti stanno al sole per un po': un si fuse come cera e uno solo ne restò. Solo, il povero negretto in un bosco se ne andò: ad un pino s’ impiccò e nessuno ne restò."