La solitudine del malato e il dovere di comunicare (perchè anche il tecnico di radiologia è dotato di parola)

"Perchè mi guardi e non favelli?" 

(G.Giacosa,

tradizionalmente attribuita a Michelangelo)

Poichè il lavoro del tecnico di radiologia si compie - per lo più - mediante l'utilizzo di radiazioni ionizzanti, esso espone il professionista sanitario al contatto con il paziente, un contatto che è in genere mediato dall'utilizzo di macchine - ma che ineludibilmente genera una relazione, breve, prolungata o reiterata nel tempo, fra colui che utilizza le radiazioni e colui che lo riceve.

Le radiazioni, in un certo senso, sono parte di questa relazione, ovvero è attraverso di esse che, pur senza un diretto contatto fisico, il paziente e il TSRM raggiungono il momento centrale e culminante della loro relazione, che sia essa finalizzata alla produzione di immagini diagnostiche o piuttosto alla messa in atto di una terapia basata sull'utilizzo di un fascio di raggi x ad alta energia.

Più volte tuttavia mi sono reso conto, discutendo con colleghi in varie sedi, on-line e off-line, che - forse anche a causa della formazione ricevuta dal tecnico di radiologia, particolarmente incentrata sull'atto tecnico in senso stretto, e probabilmente anche a causa della scarsa autonomia concessa al tecnico di radiologia dall'attuale quadro normativo riguardante la professione - per molti tecnici di radiologia questo momento, sia pur culminante, consistente nell'utilizzare in modo tecnicamente adeguato i raggi x sul corpo del paziente, esaurisce quasi del tutto il compito del tecnico, saturando per così dire le aspettative relazionali dell'uno e dell'altro dei soggetti coinvolti.

Allo stesso tempo, sempre più spesso si assiste da parte dei pazienti, in particolare da quando internet ha messo a disposizione di tutti una gamma sempre più ampia di opportunità di approfondimento, di conoscenza, all'emergere di un desiderio di sapere, di una domanda di conoscenza che - considerando il contesto, in cui ne va della propria salute e quindi si manifesta tutta la vulnerabilità emotiva che ciascuno di noi sperimenta quando è costretto a percepire l'angoscia della propria finitezza - è sempre e comunque anche una domanda intrisa di bisogni affettivi, sociali, di rassicurazione e così via.

Può il tecnico di radiologia ignorare questa domanda, questi bisogni del paziente, magari ritenendosi esente da queste questioni in quanto di competenza di volta in volta dell'infermiere, dello psicologo, del medico, se non addirittura dell'eventuale parentela del paziente o del paziente stesso ( il quale dovrebbe evitare quindi di importunare il personale sanitario con i suoi bisogni eccessivi e con le sue domande non strettamente di routine)?

A mio avviso questa è una delle competenze che tutti i professionisti sanitari, e fra i primi proprio il tecnico di radiologia e radioterapia, che svolge mansioni che lo pongono spesso in prima linea nel contatto col paziente (in situazioni che spesso rappresentano momenti drammatici e centrali nella vita del paziente, basti pensare a esami diagnostici dai quali il paziente si attende la diagnosi definitiva di una patologia particolarmente grave, o cure radioterapiche altrettanto decisive, in cui il paziente si "gioca" tutte le sue aspettative di sopravvivenza), dovrebbero sviluppare, soprattutto in un tempo in cui le macchine sembrano quasi poter svolgere da sole la maggior parte dei compiti strettamente tecnici, esonerando il tecnico di radiologia da onerose e complesse routine legate agli aspetti più direttamente procedurali.

Due esempi pratici che ho avuto modo di considerare in questi giorni mi hanno spinto ad approfondire queste riflessioni e a interrogarmi, appunto, sui limiti della nostra formazione per quanto riguarda la relazione e la comunicazione col paziente.

In un primo caso mi sono imbattuto nell'esperienza, riportata su internet, di un collega, il quale lamentava lo stress causatogli da un episodio verificatosi durante un esame radiologico al quale aveva sottoposto una bambina di 6 anni. Si trattava di un "semplice" rx del torace; per rassicurare o divertire la bambina, il tecnico di radiologia aveva ritenuto opportuno mostrarle l'immagine radiologica, in particolare sottolineando la possibilità di vedere il cuore. La bambina aveva reagito male, rispondendo con tono quasi offeso "io non sono così brutta", probabilmente spaventata o disturbata dalla visione delle ossa e in generale di una anatomia, per quanto normale, alla quale era probabilmente portata ad associare connotati negativi o spaventosi. Il tecnico di radiologia riteneva il comportamento della bambina frutto di cattiva educazione e altri professionisti sanitari convenivano con questa interpretazione, in taluni casi addirittura suggerendo la necessità di punizioni corporali nei confronti della bambina, da parte dei suoi genitori - "se mia figlia facesse così le arriverebbe uno schiaffone", questo era il tono di alcuni commenti.

Senza dover approfondire troppo l'analisi di questo caso, appare subito evidente l'approccio poco competente del tecnico di radiologia il quale non ha saputo tener conto della specificità psicologica di un paziente di così tenera età, assumendo un atteggiamento comunicativo probabilmente idoneo al rapporto con pazienti più adulti - misconoscendo l'impressione che avrebbero potuto suscitare, in una persona del tutto nuova a queste esperienza, immagini dell'interno del corpo e in particolare dello scheletro - che l'inconscio immediatamente associa all'evidenza della mortalità, della morte (scheletro è ciò che resta di un corpo consumato dalla morte).

Presupposto indispensabile della comunicazione è tener conto non solo delle proprie condizioni e aspettative, ma anche delle condizioni in cui si svolge la comunicazione e, ancor più, delle caratteristiche e dei bisogni dell'altro soggetto coinvolto nella comunicazione: non tener conto di tutto questo, oltre a causare un disagio nel paziente, provoca anche uno stress nel TSRM il quale sperimenta il fallimento di un tentativo di comunicazione pure condotto in buona fede.

Un altro esempio pratico, peraltro piuttosto ricorrente, è consistito nella domanda, posta da un paziente su un forum specialistico, riguardo i danni causati dall'esposizione alle radiazioni durante l'esecuzione di particolari esami radiologici (in TC), i quali comportano sicuramente una esposizione abbastanza elevata. Il paziente, evidentemente profano in materia, chiedeva soprattutto spiegazioni riguardo la possibilità che macchinari più "moderni", ad es. dotati di un maggior numero di strati rispetto ad apparati più obsoleti, consentissero una riduzione dell'esposizione e quindi dei conseguenti eventuali danni alla sua salute.

Sbrigativamente, gli amministratori del forum hanno provveduto a bloccare la discussione, ritenendo opportuno probabilmente non fornire suggerimenti personalizzati a pazienti in merito a questioni che riguardano la loro salute - questioni che correttamente il paziente dovrebbe porre innanzitutto ai medici con i quali interagisce (curante, prescrivente etc.).

Ho ritenuto tuttavia fornire in privato alcune spiegazioni al paziente, perchè pur nel mio ruolo di tecnico di radiologia, ritengo un dovere anche deontologico (come del resto evidenziato dal nostro codice di deontologia, ai punti 3.4 e 3.5), instaurare una comunicazione col paziente finalizzata al miglioramento della sua conoscenza "tecnica", ma, anche, finalizzata a superare o alleviare quella condizione di solitudine che il paziente e vieppiù il malato finisce per sperimentare, nel momento in cui si trova ad affrontare il confronto diretto con le procedure della diagnosi, della terapia, e con tutte le sofferenze, le paure e le aspettative che sono legate a queste dinamiche.

Il paziente che chiede "una macchina a 256 strati è meglio di una a 8 strati, per quanto riguarda la dose di radiazioni?" non deve a mio avviso essere considerato soltanto un petulante disturbatore; più probabilmente si tratta di una persona che non ha ancora trovato, nell'ambito del personale sanitario con cui è venuto a contatto, l'interlocutore capace di comunicare in maniera adeguata alle sue capacità di comprensione e alla sua condizione psicologica, permettendogli di superare o almeno di attenuare la situazione di inevitabile ansietà a cui si trova esposto.
Non si tratta pertanto di fornire semplici e sommarie notizie tecniche (del tipo "la dose sarà di x mSv, equivalenti a un rischio aggiuntivo di cancro dello 0,0...".), ma di accettare un rapporto, per quanto limitato nel tempo e nella intensità, con l'emotività del paziente; anche considerando che la maggior parte della comunicazione, in qualunque caso, si svolge non fra le componenti più razionali dei soggetti coinvolti, ma in ambiti più legati alle emozioni dell'uno e dell'altro partner della relazione.

Proprio mentre riflettevo su tutto questo, leggo stasera questa dichiarazione di Emma Bonino, che di recente ha vissuto la condizione di paziente per una grave patologia oncologica, attualmente in remissione:

"Mi ha aiutato moltissimo anche avere fiducia nella mia equipe medica: non sono mai andata su internet a cercare informazioni sulla mia malattia ma il mio oncologo, il mio radioterapista e la mia nutrizionista mi hanno aiutato".
Mi piace pensare che in quella equipe medica, insieme a medici sicuramente altamente specializzati, fossero presenti anche tecnici di radiologia i quali hanno saputo instaurare col paziente una comunicazione adeguata, alleviando la solitudine e l'ansia causata dall'esperienza della malattia e dai dubbi e timori da essa causati - consentendo così al paziente di non sentire più l'esigenza di cercare risposte "su internet" ai suoi bisogni di rassicurazione, alla sua domanda, non solo di conoscenza ma soprattutto di....comprensione, solidarietà, umanità.
Non compassione insomma, ma empatia finalizzata anche a una maggiore possibilità di successo della diagnosi e della terapia.

Quando il tecnico di radiologia cura i pazienti.

C'è una specialità che a mio avviso è sottovalutata, in Italia, fra quelle a cui può dedicarsi un tecnico di radiologia; altrove, al contrario, è possibile addirittura specializzarsi in modo esclusivo per questa mansione, con una formazione dedicata e perfino salari e carriere lavorative differenziate.
Si tratta del ruolo del tecnico in radioterapia, che si differenzia notevolmente dalle altre attività svolte da un tecnico radiologo innanzitutto per un elemento evidente: in questo caso il tecnico svolge in prima persona e attivamente una procedura terapeutica, curativa sul paziente, utilizzando le radiazioni non (solo) per fare diagnosi, ma anche per ottenere una guarigione o un miglioramento delle condizioni del paziente.

Parlare di radioterapia significa occuparsi di pazienti oncologici, pazienti che sono costretti ad affrontare una patologia particolarmente grave, rispetto alla quale solo negli ultimi decenni la medicina sta fornendo risposte terapeutiche adeguate, che in molti casi possono essere anche completamente curative. La radioterapia, fra le terapie attualmente disponibili per la cura dei tumori, riveste un ruolo crescente, perchè lo sviluppo delle tecniche e degli strumenti a disposizione dell'oncologo radioterapista permette di offrire trattamenti sempre più mirati e differenziati a seconda del tipo, della sede e della gravità del tumore; un vantaggio significativo della radioterapia, inoltre, oltre alla versatilità, è la sua rapidità di esecuzione e la limitatissima, o del tutto assente, invasività del trattamento, che con le più recenti tecniche permette anche di minimizzare gli effetti collaterali della cura.

Nella mia limitata esperienza, ho constatato che il tecnico di radioterapia non sempre è consapevole del valore che riveste il suo ruolo e la sua competenza all'interno dell'iter terapeutico del paziente. Anche per questa constatazione ho ritenuto di occuparmi nella mia tesi di laurea proprio di radioterapia, analizzando alcuni aspetti dell'evoluzione tecnica di questa metodica,collegando questa evoluzione al necessario cambiamento del ruolo e delle competenze richieste al tecnico di radiologia in radioterapia.

Senza voler entrare in troppi dettagli tecnici, che mi riservo di analizzare in successivi post sull'argomento: cosa fa concretamente il tecnico di radiologia che lavora in una unità operativa di radioterapia?

Il tecnico di radiologia, in sintesi, è materialmente l'esecutore del trattamento. Pur essendo il trattamento pianificato dal medico radioterapista in collaborazione col fisico sanitario, il tecnico è in ultima analisi colui che concretamente dovrà garantire l'idonea, effettiva ed efficace applicazione della terapia così come essa è stata immaginata e sviluppata nella fase di "planning". 

Anche in questo caso, come in tutte le procedure affidate al tecnico di radiologia, la fase di esecuzione vera e propria, ovvero quella in cui il tecnico preme il fatidico "pulsante" dando il via all'erogazione delle radiazioni, rappresenta in realtà, sia qualitativamente che quantitativamente, un aspetto minimale del complessivo lavoro del tecnico.

Pur limitandoci al momento dell'applicazione del trattamento, infatti (in realtà il tecnico di radioterapia partecipa anche ad altre fasi dell'elaborazione del trattamento e della gestione degli strumenti tecnici a lui affidati ), il tecnico è infatti innanzitutto colui che direttamente accoglie il paziente all'interno del bunker dove si svolge il trattamento. Poichè le applicazioni di un trattamento di radioterapia possono essere numerose, svolgendosi normalmente quotidianamente o quasi, nell'arco di un periodo di più settimane, il tecnico costruire una vera e propria relazione di aiuto col paziente, un rapporto che può comportare anche aspetti psicologici diversificati a seconda delle condizioni e della capacità del tecnico di sviluppare un rapporto, per quanto limitato, di empatia con ogni singola persona. Il tecnico ha così anche l'opportunità di conoscere quotidianamente l'evoluzione di eventuali sintomi o effetti collaterali della terapia, e quindi può segnalare l'emergere di nuove problematiche tempestivamente al medico radioterapista o inviare il paziente a una visita urgente presso lo stesso, svolgendo così un ruolo per così dire di "sentinella" rispetto all'andamento della terapia. E' evidente che questo ruolo comporta anche una quotidiana esposizione del tecnico a bisogni e richieste pressanti anche di tipo psicologico, che possono produrre anche un forte stress o sindromi come quella del burn-out, tipiche di chi lavora in condizioni che lo espongono a relazioni di aiuto con soggetti affetti da patologie particolarmente gravi.

In passato il ruolo più importante del tecnico in radioterapia era quello più strettamente pratico, manuale: predisporre (cosa che in passato richiedeva anche con un vero e proprio lavoro "artigianale" personalizzato), i presidi per posizionare o immobilizzare il paziente, adeguare al singolo paziente l'acceleratore lineare e il lettino e approntare tutto ciò che è concretamente necessario per eseguire l'applicazione.

Con lo sviluppo degli acceleratori lineari più recenti e delle metodiche di verifica della posizione del paziente in tempo reale (o quasi), come nella IGRT (radioterapia guidata dalle immagini ) o nella radioterapia 4D (che è basata sul concetto di adattare l'erogazione della terapia ai movimenti fisiologici della lesione durante l'erogazione del fascio radiante, ad esempio mediante il controllo della respirazione tramite sistema di gating), a mio avviso il ruolo fondamentale del tecnico diviene quello di assicurare la migliore compliance possibile del paziente durante l'esecuzione della terapia. Rassicurando il paziente, ottenendo la sua collaborazione e meglio ancora favorendo un vero e proprio stato di rilassamento da parte del paziente, si riduce infatti al minimo il rischio che il paziente compia movimenti eccessivi, anche fisiologici (si pensi all'accelerazione del respiro nei soggetti ansiosi), durante il trattamento stesso, cosa che comporterebbe il rischio di non irradiare nella maniera più efficace la lesione o di dover sospendere il trattamento per evitare tossicità agli organi sani circostanti. Inoltre, anche la fase di posizionamento e di contenzione fisica del paziente, con l'utilizzo dei vari ausili destinati a questo scopo, risulta non solo agevolata e velocizzata, ma anche meglio eseguita - a tutto vantaggio della precisione del trattamento - laddove il paziente comprende ciò che sta avvenendo e sviluppa una relazione di fiducia con l'operatore tecnico che si occupa della terapia.

Anche se ho voluto evidenziare questi aspetti più "psicologici" del lavoro del tecnico di radioterapia, che ritengo ancora poco compresi e sottovalutati, non posso evitare di segnalare che fra tutte le specialità questa è probabilmente quella che in tempi recenti ha vissuto la maggior evoluzione per quel che riguarda gli aspetti informatici e tecnologici, e quindi quella che ha richiesto una maggiore evoluzione anche delle competenze più direttamente tecniche di tutti gli operatori coinvolti, e in primo luogo del TSRM.

Mi addentrerò in futuro in esempi più precisi di questa evoluzione; ne segnalo qui solo uno, relativo a uno dei sistemi che sono in grado di controllare in tempo reale gli spostamenti della lesione e quindi adattare l'erogazione del fascio per ottenere la massima precisione e quindi la massima efficacia della terapia con la minor tossicità possibile. Mi riferisco al sistema Calypso, che si basa su dei piccoli "beacons", dei transponders passivi che vengono posizionati dal medico direttamente nella lesione da trattare; tali transponders, eccitati da bobine ricetrasmittenti esterne mediante un segnale di radiofrequenza, permettono di localizzare continuamente la lesione e i suoi movimenti come un vero e proprio sistema di Gps per il corpo. L'utilizzo di un sistema di questo tipo comporta, dal punto di vista tecnico, notevoli complessità sia di predisposizione fisica e di controllo della qualità di tutti i componenti, sia relative alle impostazioni dei parametri nei necessari per conseguire il miglior risultato tecnico possibile a seconda del paziente e del trattamento da eseguire. Si tratta quindi di conoscere perfettamente il funzionamento di questi apparati tecnici, e anche dei software che ne mediano e permettono l'utilizzo effettivo; per quanto complessi, questi apparecchi non possono essere utilizzati senza delle competenze specifiche che ne garantiscano l'efficacia, e anzi, potrebbero andare a detrimento del trattamento se utilizzati nel modo scorretto (proprio perchè questi sistemi comportano una dipendenza sempre più elevata da un insieme sempre più diversificato e complesso di apparati tecnici e informatici).

Mi auguro in futuro di poter lavorare in una unità di radioterapia perchè dal punto di vista del tecnico è quella che offre, a mio avviso, le sfide e le opportunità più appassionanti: sia dal punto di vista umano, che dal punto di vista delle competenze, richiedendo un continuo percorso di crescita e di arricchimento professionale.