Il rapporto col paziente pediatrico: collaborazione o immobilizzazione?

Oggi non ho moltissima voglia di scrivere, ma anche questo è un tema su cui mi interessa, anche come padre oltre che come tecnico radiologo, fare degli approfondimenti, in futuro.

La collaborazione (se possibile) e in ogni caso la corretta immobilizzazione di un paziente pediatrico è infatti il presupposto assolutamente fondamentale per eseguire al meglio l'esame diagnostico e (cosa essenziale in questo tipo di pazienti) ridurre al minimo la dose di radiazioni impiegata.

A seconda dell'età del paziente e del tipo di metodica e di esame che dovremo effettuare, saranno necessari comportamenti e/ ausilii differenti. Ci sono esami che durano pochi attimi, come le tradizionali radiografie; altri esami, come ad esempio le risonanze magnetiche o le scintigrafie, possono richiedere invece tempi lunghissimi, nel caso delle scintigrafie perfino ore. E purtroppo, essendo richiesto l'utilizzo di radiazioni, non è possibile, almeno da parte del personale (tecnico, infermiere o medico che sia), restare accanto al paziente durante l'esame o addirittura adoperarsi per tenerlo fermo.

Questo articolo in inglese fornisce 6 utili indicazioni, di cui mi limito a tradurre la prima e l'ultima, mentre le altre riguardano l'utilizzo di ausilii (a volte degni dei tempi dell'Inquisizione) purtroppo non sempre disponibili, o di strumenti di contenzione di volta in volta inventati e adattati grazie alla "fantasia" del tecnico di turno.

1. Placare le bestie feroci (e i genitori): essenziale è la relazione di comunicazione e di fiducia che si instaura, sin dal primo momento, col bambino e con i genitori. E' quindi necessario procedere con calma e dialogare in maniera empatica, cercando di ottenere, se possibile, la cooperazione del piccolo paziente anzichè passare subito alla fase dell'immobilizzazione.
2. Il genitore in trappola: laddove la cooperazione del piccolo paziente sia impossibile, o per ragioni legate alla patologia, oppure per l'età molto ridotta o, infine, per uno stato di agitazione, di ansia o di paura non contenibile, e non sia possibile nemmeno adottare dispositivi di contenzione sufficienti, idonei a limitare i movimenti in modo non traumatico, si deve ricorrere all'aiuto e alla presenza del genitore, il quale dovrà in prima persona trattenere il bambino durante lo svolgimento dell'esame. Naturalmente in questo caso il genitore dovrà indossare i dispositivi di radioprotezione più idonei, e riceverà una certa quota di radiazioni di cui quindi bisogna tener conto (ad esempio, bisognerà preferire il papà alla mamma, laddove non sia possibile escludere con certezza una eventuale condizione di gravidanza di quest'ultima). 

La cosa più bella, tuttavia, sarebbe poter avere ovunque strutture radiologiche in qualche modo a misura di bambino, per agevolare il piccolo paziente nel rapporto con una situazione che è di per sè traumatica, come quella di un contesto diagnostico e terapeutico.....

Un esempio è quest'apparecchio inaugurato pochissimi anni fa nell'Irccs Stella Maris a Pisa . Una risonanza magnetica Zero Tesla, ovvero fittizia, che ha l'unica funzione di facilitare la cooperazione dei piccoli pazienti trasformando il rapporto con questo strumento, che incute timore anche a molti pazienti adulti, in un momento di interazione e di gioco. 

Dormire insieme significa anche scambiarsi radiazioni, ma non tutte le radiazioni vengono per nuocere.

Il titolo di questo blog, "La radiazione che fa bene", allude a un discorso che ci è stato più volte ripetuto, durante il corso di studi; ovvero al fatto che, pur essendo necessario sicuramente maneggiare con cautela e prudenza le radiazioni utilizzate in diagnostica, e in particolare ridurre al minimo la dose di radiazioni che il paziente finisce per assorbire, bisogna pur sempre tener presente che le radiazioni utilizzate in maniera appropriata in radiologia fanno bene, ovvero sono necessarie per studiare delle patologie e quindi offrire al paziente la possibilità di una terapia.

Esistono tre approcci, sostanzialmente, alla tematica del rischio legato alle radiazioni utilizzate negli esami diagnostici:

1. L'approccio paranoico: alimentato dal passaparola, dal "sentito dire", dalla scarsa conoscenza scientifica e da informazioni scorrette a volte, purtroppo, anche fornite da operatori del settore, è l'approccio di chi non riesce a distinguere fra l'uso corretto e quello scorretto delle radiazioni, non è in grado di effettuare calcoli probabilistici sul rischio statistico associato alle dosi effettivamente erogate negli esami diagnostici, e quindi finisce per considerare anche esami a bassissima dose, come una radiografia del torace o una panoramica dei denti come pericolosissime esposizioni in grado di elevare esponenzialmente il rischio di incorrere in un tumore. 
2. L'approccio superficiale: purtroppo, è un approccio molto diffuso negli operatori del settore, tant'è che molti medici, com'è noto, continuano a prescrivere esami radiologici inappropriati, esponendo a rischi eccessivi la popolazione senza tener conto fino in fondo della problematica dei tumori radioindotti, in particolare dovuti all'uso della TC (il rischio di sviluppare un tumore radio-indotto dovuto alla TC va, all'incirca da 1 su 300 a 1 su 10.000 esami effettuati, a seconda del tipo di distretto indagato e quindi, in sostanza, della dose assorbita dal paziente). Anche molti tecnici di radiologia sono poco consapevoli o disattenti, rispetto a questa problematica; negli ultimi anni tuttavia il lavoro, in particolare, dei tecnici di radiologia si sta concentrando specificamente anche sulla riduzione della dose e sull'ottimizzazione di tutti i protocolli, nonchè sullo sviluppare un rapporto di corretta informazione col paziente che viene sottoposto a esami radiologici.
3. L'approccio informato: è in breve l'approccio di chi considera il rischio associato alle radiazioni, confrontandolo con il rischio associato ad altri comportamenti umani, e raffrontandolo in relazione ai benefici che l'utilizzo di quella specifica dose di radiazioni può apportare, in relazione al quesito diagnostico e alla patologia di cui il paziente soffre o potrebbe soffrire. La giustificazione di un esame diagnostico - che naturalmente è compito del medico radiologo in ultima analisi valutare, ma sulla quale è bene sia informato correttamente anche il paziente - deriva dal conseguimento di un beneficio individuale e collettivo, mediante l'uso di quelle radiazioni, superiore rispetto al danno causato dalle stesse (considerando come danno anche quello statistico, potenziale). 

Tornerò più volte in questo blog su questa tematica della radioprotezione e della valutazione del rischio, deterministico e stocastico (cioè probabilistico) associato alle radiazioni.

Non si può prescindere, volendo comprendere i rischi associati alle radiazioni, da un punto basilare: ovvero, tutti noi viviamo continuamente immersi nelle radiazioni. Si definisce radiazione naturale di fondo una certa quantità di radiazioni ionizzanti presenti ovunque sulla terra, per diverse cause ambientali, alle quali tutti noi siamo continuamente esposti sin dalla nascita, e che di per sè supera notevolmente l'esposizione a molti, soprattutto fra i più routinari, esami radiologici. Banalmente, le fonti di queste radiazioni sono: i raggi cosmici, il radon e altri elementi presenti nella crosta terrestre (e anche nei materiali utilizzati per gli edifici, talora), le radiazioni presenti nell'atmosfera a causa di esperimenti o incidenti atomici, e altre fonti di minore rilevanza. Il totale raggiunge circa i 2.4 milliSievert per anno, ma in alcune zone della terra può quasi raddoppiare. 

Ci sono tuttavia tantissime piccole fonti "naturali" di ulteriori radiazioni, come ad es. mangiare una banana o viaggiare in aereo o passare una settimana bianca in un luogo di montagna, che la maggior parte delle persone ignora, mentre in alcuni casi questi comportamenti normalissimi possono contribuire alla "quota" di radiazioni assorbite da una singola persona in maniera quasi paragonabile a piccoli esami radiologici. 

Perfino dormire vicino a una persona può comportare una dose aggiuntiva, per quanto irrilevante, di radiazioni! In un certo senso si potrebbe dire che è meglio che ne valga la pena....

Una pratica tabella, che traggo dal sito della Radiologia di Cremona , per quanto in inglese, può soddisfare molte curiosità in tema di radiazioni "naturali" e "artificiali", se non altro per facilitare una immediata comparazione anche visiva fra le dosi utilizzate in alcuni esami radiologici e quelle dovute a comportamenti e situazioni che fanno parte della vita normale. 

E buoni fotoni a tutti :-)

Esiste una tariffario minimo del tecnico di radiologia? NO. Solo lo sfruttamento è garantito.

Quando mi recai a Firenze, nel novembre scorso, per iscrivermi presso il locale collegio - versando circa 200 euro - fra le tante domande che posi ai responsabili presenti ci fu questa: "esiste una tariffario, una tariffa minima stabilita ufficialmente per le prestazioni del tecnico di radiologia come professionista?"

La risposta fu, per me amaramente: "no, non esiste". Insomma ognuno può farsi pagare quel che ritiene. Tanto, se riesce. Poco, ormai, sempre meno, data la spietata concorrenza che esiste fra i componenti dell'ormai sterminato esercito di manodopera di riserva, per dirla con il buon Carlo.

Tanto poco, che apprendo, ad esempio, di un collega a cui un centro privato ha proposto, come pagamento per la sua prestazione - con inquadramento quale professionista, dunque autonomo con partita iva, e tutte le relative spese a suo carico (assicurazione, commercialista, contributi etc.etc.) - 700 euro lordi per 20 ore settimanali. Ovvero meno di 8 euro all'ora, lordi (verosimilmente, non di più di 5 netti). Il giovane collega, evidentemente prostrato, come tutti, dalla disoccupazione, si è mostrato disponibile ad accettare, non disponendo di alcuna forza contrattuale per negoziare condizioni più accettabili, più dignitose. D'altronde, non esiste neppure un tariffario minimo! Se qualcuno vuole lavorare in cambio di un piatto di lenticchie, chi può impedirglielo? Molti neolaureati sono giovanissimi, vivono con i genitori, possono permettersi il lusso di lavorare "per fare esperienza".

D'altronde, come dice anche lo spot, ti danno l'occasione di lavorare in un giardino, ahem, in un centro di un certo tipo....

Stamane tuttavia apprendo che neppure nell'ambito del sistema sanitario nazionale, ormai, esiste più alcun limite, in questa corsa verso la precarizzazione e la proletarizzazione dei tecnici di radiologia.
Presso l'ospedale di Reggio Calabria, infatti, è appena stato pubblicato un bando per un contratto a progetto di 12 mesi, rinnovabili, per un tecnico di radiologia disposto a lavorare un numero imprecisato di ore per un compenso di 8000 (ottomila) euro lordi annui. Ipotizzando un orario di 20 ore settimanali, siamo nell'ordine degli 8 euro lordi orari di cui sopra, in questo caso con un altro tipo di copertura contrattuale, tuttavia precaria anche questa, trattandosi di un semplice contratto a progetto.
E per di più per poter accedere a questa selezione è richiesto anche il requisito della "comprovata esperienza"! Quindi un tecnico esperto, competente, magari laureato e specializzato, dotato di master, pubblicazioni e così via, dovrebbe lavorare in quel di Reggio Calabria - con tutte le responsabilità connesse con questa professione, anche dal punto di vista legale - per pochi spiccioli. E lo troveranno, ne troveranno decine, forse centinaia!

Faccio parte di una generazione che un poco ha lottato, ma poi si è perduta, quella dei quarantenni, ormai. La successiva, quella dei neolaureati miei colleghi, è la seconda generazione di schiavi codardi. Educati ad essere proni a tutto, pronti a subire vigliaccamente qualunque forma di sfruttamento, di depauperazione, sordi a qualunque cosa che non sia la pubblicità dell'ultimo coso con la mela appiccicata sopra.

Lo sapevate? La risonanza magnetica è sempre accesa.

Tutti i tecnici e gli operatori addetti a una risonanza magnetica (mi riferisco in particolare ai magneti superconduttori, che, per le caratteristiche tecniche e in particolare per l'elevato campo magnetico generato, sono quelli ormai prevalenti) conoscono questo piccolo segreto, che al contrario il grande pubblico probabilmente ignora.

La risonanza magnetica è un apparecchio che non viene mai spento! In pratica, prescindendo dal costo del personale e da altri piccoli costi variabili, come quello per il mezzo di contrasto, utilizzare una risonanza magnetica per un'ora al giorno o per 24 ore ha il medesimo costo, per l'ente sanitario. 

Poichè il fenomeno della superconduzione consiste, in pratica, nella riduzione al minimo della resistività del materiale conduttore elettrico, riduzione che avviene portando lo stesso materiale fino a temperature prossime allo zero Kelvin, non è possibile disattivare completamente una risonanza magnetica, perchè questo richiederebbe costi e tempi di riattivazione considerevoli (in particolare per abbassare nuovamente la temperatura dei conduttori elettrici fino a raggiungere i livelli necessari al funzionamento del magnete). 

Quindi una risonanza magnetica di questo tipo in genere viene spenta solo in situazioni di emergenza. 

Quando dunque leggo, come ho appena fatto, un articolo di oggi in cui il segretario regionale dell'Area radiologica siciliana afferma che sono presenti sul territorio siciliano decine di risonanze magnetiche, utilizzate solo per 6 ore al giorno,  "e non dodici ore al giorno così come previsto dalle recenti normative regionali", così come del resto accade anche per le altre decine e decine di apparecchiature Tac ( per un totale di 140 apparecchiature radiologiche "pesanti" utilizzate meno della metà di quanto tecnicamente e normativamente possibile ), provo una enorme irritazione e indignazione.

Mi indigna, ovviamente, pensare alle decine di migliaia di cittadini siciliani i quali si trovano, come del resto sicuramente accade in molte altre parti in particolare al Sud, ma anche nel resto d'Italia, in lista d'attesa per un importante esame diagnostico, e NON per mancanza di strumentazioni, ma perchè le stesse non vengono utilizzate quanto sarebbe possibile. 

Mi indigna, inoltre, come tecnico di radiologia neolaureato, pensare a quante opportunità di lavoro potrebbero essere rese disponibili anche per noi e per altro personale (infermieristico, amministrativo, medico), se si decidesse finalmente di investire nella sanità in modo corretto, facendo fronte al problema di una popolazione che vive sempre più a lungo ma è destinata ad ammalarsi sempre di più. Non è possibile acquistare e installare una risonanza magnetica ad alto campo, apparecchio il cui costo è nell'ordine dei milioni di euro, e poi utilizzarla per poche ore al giorno perchè non si può pagare il personale necessario per farla funzionare! 

Nello stesso articolo si evidenzia anche l'analogo problema relativo ai programmi di screening, ad esempio mammografico. Com'è possibile che tuttora, come dimostrano i dati della Sorveglianza Passi, nel Sud Italia, e in Sicilia, meno di una donna su due accede alla prevenzione del tumore al seno mediante mammografia, mentre nel Nord Italia le percentuali sono praticamente doppie (fino all'80-85%)? La mancata prevenzione si traduce poi in costi terapeutici e assistenziali maggiori, quando emerge la patologia oncologica; costi che finiscono per essere a carico soprattutto dello stesso sistema sanitario nazionale. La mancata prevenzione è di per sè un ulteriore danno, non solo per i pazienti, ma anche per l'economia stessa del sistema!

E la prevenzione si fa con le macchine, ma si fa anche con il personale! Potenziare i programmi di screening significa quindi aumentare e diffondere capillarmente le strumentazioni diagnostiche, ma soprattutto utilizzarle a tempo pieno assumendo i tecnici di radiologia abilitati a effettuare questo tipo di prestazioni. 

Siciliani, avete bisogno davvero di 175 portaborse (due per ogni parlamentare siciliano!!) o di qualche dozzina di tecnici di radiologia in più?

Irradiare il paziente sbagliato, la donna incinta e altri fra i peggiori incubi del tecnico di radiologia.

Uno degli aspetti con cui deve familiarizzare il più presto possibile colui che aspira a svolgere correttamente questa professione, concerne alcune minime, ma fondamentali accortezze a cui attenersi, prima dello svolgimento di un qualsiasi esame diagnostico. Proprio l'aspetto minimale, a volte estremamente routinario, di queste procedure, può portare il tecnico radiologo - a volte quello più inesperto, a volte al contrario proprio quello più esperto e che quindi finisce per sopravvalutarsi o per concentrarsi su altri aspetti - a non adottare la necessaria attenzione in questi passaggi preliminari, e quindi a commettere errori che talora possono essere difficilmente rimediabili.
Per un tecnico di radiologia consapevole del suo lavoro, questi possibili errori rappresentano dei veri e propri incubi, e pertanto sarebbe necessario, come non sempre avviene, adottare procedure molto precise, ripetute rigorosamente senza eccezioni, per evitare ogni rischio di incorrervi.

La prima cosa da fare, prima di qualunque esame diagnostico, è identificare con certezza il paziente. Questo è ancora più necessario laddove, come dovrebbe sempre avvenire, il paziente viene convocato all'interno della sala diagnostica esclusivamente mediante un numero, e non chiamandolo con il nome. Il tecnico non dovrebbe mai svolgere alcuna procedura senza aver chiesto esplicitamente al paziente conferma del nome, cognome e data di nascita: quest'ultima indispensabile perchè accade, e non infrequentemente, soprattutto in piccoli centri, che due pazienti omonimi si presentino a breve distanza di tempo nella stessa radiologia. Potrebbero esserci due Mario Rossi che devono fare la rx del torace nella stessa mattina! Bisogna essere quindi certi di poter attribuire univocamente quelle immagini diagnostiche (e il relativo referto) a quel determinato paziente. Un errore in questa fase, com'è intuibile, potrebbe avere conseguenze persino letali sulla salute del paziente, e ovviamente conseguenze gravissime anche di tipo civile e penale per il tecnico stesso.

Altra verifica indispensabile da compiere, è quella relativa alla prescrizione dell'esame e alla sua appropriatezza dal punto di vista tecnico. Qui si dovrebbe aprire un capitolo lunghissimo, sull'esatta ripartizione di responsabilità operative a carico del medico radiologo - che è in effetti il "decisore" finale riguardo questi aspetti - e del tecnico, che non può in ogni caso rifiutarsi di svolgere un esame, ancorchè a suo giudizio inappropriato, se non nei casi estremi in cui davvero la procedura si dimostri a suo avviso lesiva del paziente e del tutto inadeguata rispetto al quesito diagnostico. Tralasciando l'esatta determinazione di queste diverse competenze, è in ogni caso assodata la responsabilità del tecnico nel prendere conoscenza della prescrizione dell'esame e nel valutare l'adeguatezza della procedura dal punto di vista, appunto, tecnico, rispetto al quesito diagnostico, anche interloquendo col paziente per approfondire la motivazione per cui è necessario svolgere quella indagine diagnostica.
Sono frequentissime infatti le prescrizioni lacunose, imprecise, oppure errate, ad esempio nell'indicazione del lato corretto su cui eseguire l'esame (ad esempio femore destro anzichè sinistro). Una prescrizione dubbia deve appunto richiamare l'attenzione del tecnico imponendogli quanto meno di approfondire l'anamnesi col paziente e di consultare il medico radiologo per valutare conclusivamente l'appropriatezza dell'esame o quale sia la procedura più idonea da seguire per indagare quella patologia.
Sarebbe tuttavia appunto preferibile un chiarimento anche normativo, che tuttora manca, che precisi in maniera rigorosa le diverse competenze di medico e tecnico in questa fase: anche per favorire la crescita dell'autonomia professionale del tecnico di radiologia, che ha senza dubbio le competenze tecnico-scientifico adeguate per poter affrontare in autonomia la valutazione tecnica dell'idonea procedura diagnostica da seguire per il quesito diagnostico presentato dal singolo paziente. Anche perchè laddove il tecnico, sottovalutando la sua responsabilità in questa fase, svolgesse un esame diagnostico non appropriato o in modo non idoneo, dovrebbe risponderne in ogni caso in prima persona, anche da un punto di vista legale.
A ogni responsabilità dovrebbe corrispondere, a mio avviso, altrettanto potere (ovvero autonomia) decisionale.

Che dire poi dell'ormai indispensabile consenso per il trattamento dei dati personali e delle immagini diagnostiche, banalmente definito consenso per la privacy? A volte, e anzi, piuttosto spesso, è oltremodo difficile o addirittura impossibile informare in maniera corretta il paziente su questi dettagli burocratici e pedanti, prima dello svolgimento di un esame....e tuttavia oltre a ottenere la sua firma in realtà bisognerebbe per quanto possibile garantire il suo diritto alla riservatezza....e anche la mancata osservanza di questo aspetto può comportare importanti conseguenze. Lo stesso si può dire per l'essenziale consenso informato per quelle procedure che comportano l'utilizzo del mezzo di contrasto, frequentissime ovviamente quando si ricorre a metodiche come la TC o la RM: in questo caso il compito di valutare l'opportunità della somministrazione del contrasto spetta innanzitutto al medico, in considerazione delle problematiche come la possibile insufficienza renale, eventuali allergie o patologie che possano renderne pericoloso l'utilizzo. Tuttavia alla fine il tecnico condivide - anche con l'infermiere, se presente - la responsabilità di informare correttamente il paziente e acquisirne il consenso, anche da questo punto di vista, anche perchè sarà poi in molti casi il tecnico stesso, sia pure sotto osservazione del medico, a somministrare il mezzo di contrasto attraverso, ad esempio, la pressione dei tasti dell'apposito iniettore automatico. Il rischio, ed è una cosa che succede, è di finire per chiedersi proprio durante l'esame, al momento di schiacciare il pulsante dell'iniettore, "il paziente avrà firmato il consenso per il mezzo di contrasto?".....Meglio pensarci prima, anche più di una volta!

Esiste poi un altro consenso da acquisire, prima dell'esecuzione dell'esame, in un caso particolare: quello di paziente donna in età fertile. Tale consenso riguarda chiaramente l'esclusione di una gravidanza in corso, la quale, in generale (salvo eccezioni in cui l'esame sia insostituibile, indispensabile per la salute della paziente e realmente urgente), rende impossibile eseguire qualunque esame che utilizzi radiazioni ionizzanti, per i possibili effetti nocivi sull'embrione o feto in sviluppo (fa eccezione la risonanza magnetica, la quale non utilizza radiazioni ionizzanti; in questo caso tuttavia la valutazione sull'opportunità dell'esame va comunque fatta caso per caso, anche in relazione al periodo di gestazione).
Anche di recente mi è capitato di venire a sapere che ci sono tecnici che ancora non si avvalgono di moduli scritti e di procedure rigorose per acquisire questo fondamentale consenso! D'altra parte è difficile determinare con esattezza quale sia la procedura oggettivamente e legalmente più sicura. Innanzitutto si pone il problema di determinare quale sia l'età da considerare "fertile": ovviamente il tecnico più consapevole (o "paranoico") tenderà a chiedere questo tipo di consenso anche a ragazze giovanissime (in questo caso si pone l'imbarazzante problema della necessità di convalidare questo consenso con la controfirma del genitore o tutore, per motivi legali.....e a quel punto, la ragazzina 14enne starà dicendo la verità?), così come a donne ormai ampiamente in età da menopausa. Come diceva Totò, abbondandis in abbondandum ...
Il punto tuttavia è che il semplice consenso scritto non è una tutela sufficiente, anche dal punto di vista legale, per il tecnico (e per la paziente), laddove essa stessa non sia a conoscenza della gravidanza, come può accadere - o come potrebbe sostenere, a posteriori, per qualsivoglia motivo. Occorre perciò adoperarsi per informare in modo accurato la paziente sui rischi che le radiazioni potrebbero implicare per un eventuale concepito presente nel suo utero, tenendo presente che in particolare il primo trimestre di gravidanza è quello in cui gli effetti delle radiazioni potrebbero essere particolarmente nocivi. Purtroppo a volte pazienti straniere, o in condizioni di scarsa lucidità e poco collaborative, possono essere particolarmente difficili da informare riguardo questo aspetto.....E non è infrequente il caso in cui il tecnico alla fine si trova messo alle strette, costretto a tener conto da un lato dell'inderogabile obbligo, anche legale, di eseguire una prestazione diagnostica che è necessaria per la salute della paziente; dall'altro, del rischio di utilizzare radiazioni ionizzanti con effetti nocivi, non preventivamente valutabili, sull'eventuale embrione o feto presente nel corpo della donna. Anche in questo caso, la responsabilità di informare la paziente, acquisirne il consenso e/o decidere sull'opportunità di eseguire l'esame dovrebbe essere condivisa col medico radiologo; tuttavia il tecnico in prima persona ha il dovere di tutelarsi e tutelare la paziente in età fertile dai rischi che le radiazioni ionizzanti implicano sempre, nel loro utilizzo.
Ricordo per fare un esempio una esperienza accaduta durante il mio tirocinio in mammografia....una donna straniera, di origini africane, con numerosi figli, alla prima mammografia, dunque in età approssimativamente vicina alla menopausa. Non parlava quasi per niente italiano. Era ancora fertile? Difficile farsi capire, difficile capirlo. Certamente prolifica, a giudicare dal numero dei figli; l'aspetto fisico lasciava anche qualche dubbio sulla possibilità di una gravidanza in corso. In casi del genere una semplice firma sul modulo non è certamente sufficiente, occorre essere molto attenti ad accertarsi che la paziente abbia esattamente compreso quello che sta accadendo, i rischi in cui incorre e il contenuto di quello che sta firmando.

E anche in questo caso, come per i casi precedenti, l'incubo peggiore resta quello di potersi dimenticare del tutto di acquisire questo consenso, e di scoprire magari la presenza di un "ospite" inatteso nel corpo della donna solo osservando le immagini....

Per quanto mi riguarda, alla fin fine, tutte queste responsabilità sono forse l'aspetto che al momento più mi inquieta, mi preoccupa, nell'intraprendere questa professione.

Adroterapia, screening che funzionano e non, e perchè in risonanza bisogna entrare nudi?

Questo blog vuol essere più che altro un luogo dove raccogliere idee e spunti riguardanti questa professione, sia dal punto di vista di chi ci lavora, sia a beneficio di curiosi, pazienti, persone interessate in genere.
Occasionalmente ci saranno approfondimenti, come è già capitato, su argomenti specifici....altre volte più che altro un sommario di notizie e argomenti interessanti, su cui, avendo voglia e tempo, sarà possibile sviluppare ulteriori riflessioni e svolgere altre letture (ad esempio attraverso documenti che si trovano in rete).

La mia tesi di laurea è stata dedicata in particolare alla radioterapia (stereotassica polmonare), che negli ultimi anni sta offrendo una notevole quantità di innovazioni e evoluzioni interessanti, che rendono questa metodica una opzione terapeutica sempre più efficace per uno spettro sempre più ampio di patologie oncologiche.
E' di questi giorni, terminata la fase di sperimentazione e superata una serie di difficoltà anche economiche, la notizia dell'apertura a tutti i pazienti del centro di adroterapia di Pavia. L'adroterapia, per quanto indicata, per ora, per un ristretto numero di pazienti (in particolare per cordomi, condrosarcomi, meningiomi e altri tumori molto radioresistenti e posizionati in vicinanza di organi a rischio), rappresenta una opportunità terapeutica destinata a una crescente diffusione, soprattutto se verranno superati alcuni problemi tecnici e soprattutto economici che finora ne hanno causato una ridotta diffusione (sono ancora poche decine i centri nel mondo che offrono questo tipo di terapia). Il vantaggio principale dell'adroterapia consiste nell'utilizzo di particelle cariche (protono, ioni) ad alto LET, ovvero in grado di rilasciare una elevata quantità di energia in uno spazio molto limitato, e, ancor meglio, di rilasciare questa energia quasi esclusivamente in quella parte di tessuto, riducendo al minimo la tossicità del trattamento per i tessuti circostanti (fenomeno definito "Picco di Bragg"). Rispetto alla radioterapia convenzionale, dunque, l'adroterapia consente di incrementare la dose radiante riducendo al contempo la tossicità e quindi gli effetti collaterali: a ogni incremento di dose, in radioterapia, consegue una maggior efficacia del trattamento e quindi, in molti casi, effetti ablativi e curativi della patologia.

Altro argomento che trovo particolarmente interessante è quello delle varie metodiche di screening per prevenire, attraverso la diagnosi precoce, le patologie oncologiche. Fra queste metodiche la più nota è la mammografia, che, per quanto avversata da complottisti e ciarlatani vari, rappresenta tuttora una efficace strategia per individuare tempestivamente i tumori della mammella (patologia che colpisce più di una donna su 7 nell'arco della vita) e quindi permetterne una tempestiva terapia riducendo notevolmente il tasso di mortalità e gli effetti collaterali fisici e psicologici del trattamento di questa patologia. Tuttavia non in tutte le regioni italiane lo screening mammografico riesce a raggiungere capillarmente tutta la popolazione interessata. Mentre in Toscana si pensa ad esempio di estendere lo screening in una fascia di età più ampia di quella "convenzionale" dei 50-70 anni (perchè studi recenti promuovono lo screening anche al di sotto dei 50 anni), altrove, in particolare nel centro-Sud, più di metà delle donne, per svariati motivi, non accede ancora a questa metodica di diagnosi precoce.
Eppure i tecnici radiologi disponibili non mancano! Come al solito c'è un problema di risorse, nella sanità italiana, ma anche di organizzazione...ad esempio una recente selezione avviata dalla Asl di Latina per assumere 5 tecnici per lo screening mammografico rischia di essere annullata per irregolarità nella formulazione dei requisiti richiesti: tutto da rifare dunque, probabilmente.

Ci sono invece altre metodiche di screening che, per quanto destinate forse in futuro ad avere una qualche utilità e diffusione, per ora sono ancora oggetto di studi dagli esiti controversi. E' il caso dell'utilizzo della TC a bassa dose come metodica di screening per il tumore polmonare. Un interessante recensione del blog "Un radiologo", a sua volta riferita a un articolo recente, spiega in modo articolato, ma abbastanza chiaro, per quale motivo lo screening polmonare - che in teoria avrebbe una sua importante valenza, considerato se non altro l'elevatissimo tasso di diffusione e di mortalità del tumore polmonare - non ha per ora raggiunto i requisiti clinici e tecnici per potersi imporre come metodica efficace di diagnosi precoce. In particolare, secondo gli studi recenti, per evitare un solo decesso occorrerebbe sottoporre a screening ben 320 pazienti, il che comporta a sua volta la considerazione del rischio stocastico associato alla dose, per quanto bassa in ogni caso significativa, di radiazioni a cui verrebbero esposti questi pazienti; inoltre, i costi sarebbero notevoli, anche considerando l'elevato tasso di falsi positivi, che renderebbero necessari una serie di esami di approfondimenti per discriminare gli stessi dai pazienti effettivamente affetti dalla patologia. La metodica di prevenzione più efficace per il tumore polmonare resta quindi sempre quella: smettere di fumare! Questo è un importante caso che mostra come anzichè (o "oltre ad") investire enormi risorse nella prevenzione secondaria (visite specialistiche, accertamenti, screening e così via) bisognerebbe favorire la prevenzione primaria, che riguarda innanzitutto gli stili di vita: alimentazione, alcol, fumo, attività fisica e così via. Essa si presenta di gran lunga come la strategia più efficace per ridurre l'incidenza di molte patologie tumorali - e sicuramente in particolare del tumore polmonare.

Last but not least, segnalo un caso apparentemente bizzarro, ma che è importante perchè richiama l'attenzione di tutti i tecnici, e anche, in generale, del personale che lavora nelle risonanze magnetiche e dei pazienti stessi, sulla drammatica importanza della sicurezza nell'accesso alla sala del magnete. Sono rari, ma in ogni caso tragici, gli episodi di pazienti che subiscono gravi danni fisici o addirittura danni letali dalla mancata osservazione delle elementari, ma rigorose norme di sicurezza che è compito innanzitutto del tecnico di radiologia far rispettare. Una risonanza magnetica genera nelle sue vicinanze un campo magnetico elevatissimo, che al suo interno può raggiungere un livello migliaia di volte superiore al campo magnetico terrestre. Per questo il tecnico di radiologia (e il restante personale) è tenuto a verificare che chiunque acceda alla sala del magnete sia completamente privo di oggetti metallici in grado di essere attratti dal magnete, sia all'interno che all'esterno del corpo. Per questo il paziente viene fatto completamente spogliare, permettendogli di indossare in genere solo gli slip, sempre che non contengano parti metalliche a loro volta, e fornendogli un camice monouso come unico "indumento" per accedere alla sala. Se invece per distrazione o per pigrizia ci si dimentica di far togliere i pantaloni al paziente, come è successo in questo caso a un paziente di 79 anni negli Usa....c'è il rischio che il paziente, un veterano di guerra, si rovesci dal lettino, sbilanciandosi, finendo per battere la testa e morire. Sotto i pantaloni (o anche dentro, nelle tasche) può nascondersi di tutto, occorre ricordarselo anche quando si fanno altri esami radiologici.....il paziente, alla fin fine, andrebbe spogliato quasi sempre.

Accesso programmato....programmato per creare disoccupati?

In breve, leggo oggi un resoconto del collegio professionale dei tecnici di radiologia di Torino e Aosta, a proposito di una recente riunione svoltasi presso il locale assessorato alla sanità, per la definizione del fabbisogno formativo per l'anno 2014/2015: in pratica per stabilire quanti posti saranno disponibili per l'accesso ai corsi di laurea che formano i tecnici di radiologia del prossimo futuro.

Il collegio, come da verbale, ha richiesto in prima battuta....ZERO posti, data la situazione di elevatissima disoccupazione, o in subordine il minimo numero di posti sufficienti per permettere l'attivazione dei corsi.
La regione, al contrario, proponeva 65 posti. Da quel che si legge, si è arrivati, in conclusione, a una minima riduzione: 60.
La sconvolgente, almeno per me, novità che emerge da questo resoconto breve e illuminante è questa: l'accesso programmato, in base a una norma europea, non deve essere regolato sulla base dei futuri sbocchi occupazionali previsti o prevedibili, ma SOLO sulla base delle "capacità formative" del singolo ateneo. Ovvero: se un ateneo è in grado di formare 1000 tecnici di radiologia, in sede di programmazione non occorre preoccuparsi del futuro sbocco lavorativo di questi neolaureati, anche in presenza di un mercato del lavoro evidentemente saturo come quello attuale.

Dunque sappiate, eventuali aspiranti colleghi in ascolto: se vi permettono di iscrivervi al corso di laurea, non vi stanno offrendo un posto di lavoro. Guardatevi "Eyes Wide Shut" di Kubrick, o leggete "Doppio sogno" di Schnitzler, che è ancora meglio.

"Può dirmi la parola d'ordine, gentilmente? - Fidelio. - Giusto signore, questa è la parola d'ordine per entrare, ma ora vorrei sentire quella per partecipare. - La parola d'ordine per partecipare? - Si. - Mi rincresce, io, io, temo di averla dimenticata. - Questo è spiacevole, perché qui non ha importanza se uno l'ha dimenticata o non l'ha mai saputa. Gentilmente si tolga la maschera!"

La vostra laurea sarà la parola d'ordine per entrare, ma senza parola d'ordine per partecipare, vi servirà a ben poco!